근로능력 재판정 신청서

 

■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제1호서식] <신설 2012.8.2>
근로능력 재판정 신청서
접수번호			접수일					처리기간	30일
신청인 (처분은 받은 자)			성명					생년월일
			주소					전화번호
※ 아래 대리인란은 신청인(처분을 받은 자) 외의 자가 신청하는 경우만 작성합니다.
대리인			성명					신청인과의 관계
			주소					전화번호
처분의 요지			(여백 부족 시 별지 사용)
처분이 있은(도달한) 날			년 월 일
재판정신청의 취지와 이유			(여백 부족 시 별지 사용)
「국민기초생활 보장법 시행령」 제7조제3항 및 같은 법 시행규칙 제6조의2제1항에 따라 위와 같이 재판정을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리인)					(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 진료기록부 사본 2. 주장하는 내용을 증명할 수 있는 서류									수수료 없음

 

 

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