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과태료 결정에 대한 이의신청서
사건번호
위 반 자 (이 름) (주민등록번호 - )
(주 소)
(연락처)
위 사건에 관하여 위반자는 귀원의 과태료 처분 결정문을 20 . . .에 수령하였으나, 본인은 불복하므로 이의를 신청합니다.
이의신청사유
20 . . .
신청인 (날인 또는 서명)
○○지방법원 귀중
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