자가도뇨 소모성 재료 공급업소 변경 탈퇴 신청서

 

[별지 제3호서식]
자가도뇨 소모성 재료 공급업소 [ ]변경 [ ]탈퇴 신청서
※ 어두운 부분은 작성하지 않으며, 구비서류는 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. ※ 처리기간 7일(토요일, 공휴일제외)										(앞쪽)
업소명						업소관리번호
소재지						전화번호
					변경 전		변경 후		변경일
변경 사항	업소 정보	[ ] 업소구분
		[ ] 업소명
		[ ] 업소형태
		[ ] 사업자등록번호
		[ ] 법인등록번호
		[ ] 소재지
		[ ] 거래금융기관 등
	대표자 정보	[ ] 대표자(생년월일)
	[ ] 기타사항 ( )
탈퇴	사유			[ ] 폐업 [ ] 휴업 [ ] 등록포기 [ ] 기타( )
	탈퇴일
국민건강보험법 시행규칙 제23조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신경인성 방광환자의 자가도뇨 시 사용되는 소모성 재료 등록업소 [ ]변경 [ ]탈퇴를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
※ 구비서류 및 작성요령은 뒤쪽을 참고하시고, 해당란이 부족한 때에는 별도 작성 후 첨부 바랍니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

 

 

 

 

			(뒤쪽)
변경 및 탈퇴 시 구비서류
변경 사항	업소구분	1. 의료기기 제조(수입)업 허가증 1부 2. 의료기기 판매업 신고증 1부
	업소명, 업소형태 사업자등록번호 법인등록번호, 소재지	사업자 등록증 사본 1부
	거래금융기관 등	1. 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서) 1부(원본) ※ 대표자가 개인일 경우, 인감증명서를 (본인)서명사실확인서로 대체 가능 2. 통장 사본 1부 ※ 등록업소 [✔]변경․[ ]해지 신청서에 그 등록된 인감을 날인하여야 합니다.
	기타사항	기타 변경사항을 확인할 수 있는 서류
탈퇴		1. 휴 ․ 폐업 사실증명원 등 2. 기타 탈퇴를 확인할 수 있는 서류
처리절차
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

 

 

[별지_제3호_서식]자가도뇨_소모성_재료_공급업소_변경_탈퇴_신청서.hwp

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