인공호흡기치료 서비스 제공업소 신고서

 

[별지 제3호서식]
인공호흡기치료 서비스 제공업소 [ ]변경 [ ]탈퇴 신고서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, 구비서류는 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. ※ 해당란이 부족한 때에는 별도 작성 후 첨부 바랍니다. (앞쪽)
업소명			업소관리번호
소재지			전화번호
구 분		변경 전	변경 후		변경일
업소관련 변경	[ ]업소 명칭
	[ ]소재지
	[ ]대표자 정보
	[ ]사업자(법인)등록번호
	[ ]업소 형태
	[ ]인력현황
	[ ]거래은행 정보
	[ ]업소 구분
	[ ]직영 영업소
	[ ]기타사항
제품관련 변경	[ ]기기 등록
	[ ]기기 변경
	[ ]소모품 등록
	[ ]소모품 변경
탈퇴	탈퇴사유	[ ]폐업 [ ]휴업 [ ]등록포기 [ ]기타( )
	탈퇴일
국민건강보험법 시행규칙 제23조제2항에 규정에 의하여 위와 같이 인공호흡기치료 서비스 제공업소 [ ]변경 [ ]탈퇴를 신고합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
변경 및 탈퇴 시 구비서류
변경사항		구비서류
(1) 업소명칭 및 대표자		o 사업자등록증 사본 1부 o 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부 o 의료기기 제조(수입)업 허가증(해당업소에 한함) 사본 1부 o 의료기기 제조(수입) 허가증(해당업소에 한함) 사본 1부 o 의료기기 제조(수입) 신고증(해당업소에 한함) 사본 1부 o 의료기기 판매(임대)업 신고증 사본 1부
(2) 소재지		o 사업자등록증 사본 1부 o 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부 o 의료기기 품질관리기준 적합인정서(제조․수입업소에 한함) 사본 1부
(3) 사업자(법인)등록번호		o 사업자등록증 사본 1부 o 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부
(4) 업소 형태		o 사업자등록증 사본 1부 o 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부
(5) 인력 현황		o 변경된 인력을 확인할 수 있는 서류(인사명령서 등)
(6) 거래은행 정보		o 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서) 1부(원본) ※ 대표자가 개인일 경우, 인감증명서를 (본인)서명사실확인서로 대체 가능 o 통장 사본 1부 ※ 등록업소 등 [✔]변경 [ ]탈퇴 신고서에 그 등록된 인감을 날인하여야 함
(7) 업소 구분	판매(임대)→ 제조(수입) 추가	o 사업자등록증 사본 1부 o 의료기기 제조(수입)업 허가증 사본 1부 o 의료기기 제조(수입) 허가증(해당업소에 한함) 사본 1부 o 의료기기 제조(수입) 신고증(해당업소에 한함) 사본 1부 o 의료기기 품질관리기준 적합인정서 사본 1부
	제조(수입)․판매(임대)→판매(임대)	o 사업자등록증 사본 1부
(8) 직영 영업소		o 변경을 확인할 수 있는 서류(임대차계약서 사본 등)
(9) 서비스 현황		o 인공호흡기치료 서비스 및 장비 현황 1부
(10) 인공호흡기 기기등록 (추가 또는 신모델)		o 인공호흡기치료 서비스 및 장비 현황 1부 o 인공호흡기 기기 세부목록 1부 o 의료기기 시험검사성적서(의료기기 기술문서 등의 심사결과 통지서 등 관련 서류 포함) 사본(등록된 모델명과 다른 경우에 한함) 1부 o 의료기기 제조(수입) 허가증(등록된 모델명과 다른 경우에 한함) 사본 1부 o 의료기기 공급계약서 또는 수입대행계약서(해당업소 한함) 사본 1부 ※ 계약서에 변경사항이 있는 경우에만 제출
(11) 기기 변경 (성능변경 포함)		o 변경을 확인할 수 있는 서류
(12) 소모품 등록		o 인공호흡기치료 서비스 및 장비 현황 1부 o 인공호흡기 소모품 세부목록 1부
(13) 소모품 변경		o 변경을 확인할 수 있는 서류
탈퇴		o 휴․폐업 사실증명원 등
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))