이송비 사전 지급 청구서

 

산업재해보상보험 이송비 사전 지급 청구서

처리기간

7일

재해자 (청구인)

①성 명

②주민등록번호

-

③주 소

□□□□□

☎

④부상 또는 발병일시

년 월 일 시

청구 내용

⑤이송구간

에서 까지 ㎞

⑥이송기간

년 월 일 ~ 년 월 일( )일간

⑦승용구분

기차( ㎞) ․ 택시( ㎞) ․ 버스( ㎞) ․ 기타( ㎞)

⑧청구사유

⑩청구액

원

⑪수령희망은행 및 계좌번호

⑬부상 또는 발병일시

년 월 일 시

⑮상 병 명

상병경과의 개요

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 의료기관 지정번호: 명 칭: ☎ 소 재 지: 의료기관장: (서명 또는 인) 담당의사의 면허번호: 제 호 성명 (서명 또는 인)

「산업재해보상보험법」시행령 제38조제3항에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 재 해 자: (서명 또는 인) (청 구 인) ☎ 대 리 인: (서명 또는 인) ☎

근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

<구비서류> 수령희망 거래은행 통장 사본

 

 

 

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