도산등사실인정 신청서

 

■ 임금채권보장법 시행규칙[별지 제1호서식]

도산등사실인정 신청서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간 30일

신청인

성명

주민등록번호

전자우편주소

전화번호

휴대전화번호

주소

퇴직한 날 (마지막으로근무한 날)

년 월 일

체불임금등

임금

원

휴업수당

원

퇴직금

원

대상 사업주

사업장명

① 사업의 종류

성명(법인인 경우에는 대표자의 성명)

주민등록번호(법인인 경우에는 법인등록번호)

근로자수

전화번호

소재지

본사

사업장

사업 활동 현황

사업개시일( 년 월 일), 사업정지일( 년 월 일)

사업주의소재파악 여부

[ ]소재파악 가능 [ ]소재파악 불가능

재판상 도산의 신청 여부

[ ]신청 [ ]미신청

② 체당금 관련업무 지원 공인노무사 지정신청 여부 (신청 가능한 대상자의 경우만 해당)

[ ]희망 [ ] 희망하지 않음

위의 사업주는 도산등사실인정 대상 사업주로서 사업이 폐지되었거나 폐지되는 과정에 있으며, 임금등을 지급할 능력이 없거나 지급이 현저히 곤란하여「임금채권보장법 시행령」 제5조제1항 및 「임금채권보장법 시행규칙」 제2조제1항에 따라 도산등사실인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하

첨부서류

1. 해당 사업주의 사업이 폐지되었거나 폐지되는 과정에 있으며 임금등을 지급할 능력이 없거나, 지급이 현저히 곤란하다는 사실을 기재하거나 증명하는 자료(사실의 기재나 증명이 가능한 경우로 한정합니다) 2. 별지 제6호의2서식의 체당금 관련업무 공인노무사 지원신청서(체당금 관련업무 지원 대상으로서 「임금채권보장법」 제7조제5항에 따라 공인노무사의 지원을 받으려는 경우만 해당합니다)

수수료 없음

 

 

 

도산등사실인정_신청서.hwp

0.04MB