요양급여비용 청구서

 

(앞 쪽)
접 수			요양급여비용 청구서 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
청 구 인	성 명					주민등록번호	-
	①주 소 (우편물 수령지)					공상공무원과의관 계	공상공무원의 ( )
	연 락 처		휴대전화			전화
			e-mail	@
	②급여수령 계 좌		금융기관			계좌번호
공 상 공무원	③성 명					④주민등록번호	-
청구내역			요양기관(병‧의원)		치료기간		청구액 (원)
			합 계
⑤상대방과의 합의여부 등			□ 가해자 없음 □ 가해자 있음 □ 합 의 (□ 보험 □ 일반 □ 공탁 ) □ 미합의 ‣ 합의금: 원 ‣ 합의일자 □ 소송 여부 (관할: 법원, 사건번호: )
< 개인정보의 공동이용 및 의료법의 기록열람 등의 동의 > ‧ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」제18조제2항 및 「공무원 재해보상법」제58조제1항에 따라 개인정보의 제공․이용에 동의합니다. ‧「의료법」 제21조제3항제14의2호에 따라 공무원연금공단의 업무에 필요한 본인 진료기록 등의 사본 발급을 동의하고 일체 권한을 위임합니다. 청구인 (서명 또는 인)
< 승인 누락기간 자동연장 신청 동의 > ‧ 본인은 이 건 청구내역 중 상병당일, 입원당일, 입원 전 외래검사일 등 공무상 요양기간 시작 전 5일 이내의 청구내역이 있는 경우에는 별도의 기간연장신청서 작성 없이 이 건 지급결정에 따라 공무상 요양기간을 자동연장 신청하는 것에 동의합니다. 청구인 (서명 또는 인)
｢공무원 재해보상법 시행령｣ 제30조제3항에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 공무원연금공단 이사장 귀하
첨부 서류		1. 진료비계산서 또는 영수증 1부. 2. 진료비 세부내역서(비급여내역 표시) 1부. 3. 공무원의 가족관계증명서 1부.(유족대표자가 청구하는 경우) 4. 상대방과의 합의를 한 경우 – 합의서 1부.(합의금액 기재)

 

(뒤쪽)

 

<요양급여비용 청구서 작성방법>

 

1. ①란의 주소는 등기우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 기재하십시오.

 

2. ②란은 청구인 실명 예금통장의 금융기관 및 계좌번호를 기재하십시오.

 

3. ③,④란은 유족대표자가 청구하는 경우 공상공무원의 인적사항을 기재하십시오.

 

4. ⑤란은 공무상 재해에 대해 가해자가 있을 경우 합의, 미합의, 소송여부를 기재하십시오.

 

□ 추가서류 안내

구 분		첨 부 서 류
이 송 비		ㆍ이송비영수증 등(상급교통수단 및 택시‧자가용을 이용하는 경우 의사소견서 등) ㆍ통원확인서(병원진료 확인) ㆍ이송비 청구내역(날짜/이동경로/교통수단/금액을 자유양식으로 기재)
치과보철		ㆍ치아 이름(또는 번호)과 보철종류 및 단가 명시된 담당의사의 소견서
보조기구		ㆍ보조기구 구입영수증(판매처에 요청하여 명칭과 산재분류기호 기재)
상급병실 사용료 (1~4인실)	일반병실 없어 사용한 경우	ㆍ상급병실 사용 목적이 기재된 상급병실 사용확인서 (입원 초일부터 일반 병실이 없어서 특실을 제외한 상급병실을 사용한 경우 7일 이내 지급, 다만 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 불인정)
	상병상태에 따른 경우	ㆍ환자 상병상태에 대한 담당의사소견서(뇌수술․간이식술․기관절개 상태․ 체표면적 15% 이상의 화상 등 상급병실 사용이 필요하다는 소견서) ※ 상급병실사용료 최대 25일 범위 내 인정(특실사용 시 1인실 사용료 지급)
화상 및 열상 등 환자 치료재, 치료보조재, 약제 등		ㆍ진료비계산서, 치료재 등 거래명세서 ㆍ치료재 등 사용내역 및 가격이 명시된 진료비내역서 등
성형수술비 [화상(반흔제거술), 성형수술]		ㆍ담당의사소견서[흉터크기(cm), 시술내용, 시술비용 기재] ㆍ수술 전‧후 부위를 촬영한 사진
간 호 비		ㆍ공무원연금공단 지정 양식의 간호비청구용 소견서 ㆍ간호기록지 사본 ㆍ영수증 및 간병인 자격증 사본 ㆍ가족관계증명서 (가족 간호시)
자손처리 경우 (본인 자동차보험 처리)		ㆍ자차보험사 ‘보험금 지급결의서’ 및 ‘자동차보험진료수가명세서’ ㆍ직불처리한 경우 병원 진료비영수증 및 진료비세부내역서

□ 기타사항

․ 요양급여비용은 「공무원 재해보상법」 제25조(요양급여의 산정), 같은 법 시행령 제34조(요양급여비용의 산정) 및 「특수요양급여비용 산정기준(인사혁신처 고시)」에서 정한 산정기준에 따라 지급하고 있습니다. 따라서 해당 산정기준에 해당하지 않는 비용은 지급하지 않습니다. (예시 : ① 도수치료는 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」에 따라 1회당 28,750월(의원급)~36,250(상급종합병원) 한도 내 실비 지급, ② 신장분사치료는 「특수요양급여비용 산정기준」에 따라 1회당 21,000원 한도 내 실비 지급 등) ․ 제3자(가해자)로부터 치료비 명목의 합의금을 수령한 경우 「공무원 재해보상법」 제21조제2항에 따라 합의금액 범위 내에서 요양급여비용을 지급하지 않습니다. ․ 진료비 영수증 상 본인이 납부한 요양급여(본인부담금)는 공상승인일로부터 약 4~5개월 후에 별도 청구절차 없이 자동으로 환급합니다.

□ 보내실 곳 : (06152) 서울 강남구 언주로 508(공무원연금공단 공상지원실)

□ 문의 : 공무원연금공단 콜센터(1588-4321)

 

 

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