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| (앞 쪽) |
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| 접 수 |
공무상요양 승인신청서 (질병) ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. |
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| 공무원의 소속기관명 | ||||||||
| 대 상 공 무 원 |
성 명 | 주민등록번호 | - | |||||
| 주소 (우편물 수령지) |
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| 연 락 처 | 휴대전화 | 전화 | ||||||
| @ | ||||||||
| 확 인 내 용 |
상 병 연 월 일 시 | . . . ( : ) | 상 병 장 소 | |||||
| 신청 상병명 및 신청 요양기간 | ① 신청 상병명 | ② 신청 요양기간 | ||||||
| . . . ～ . . . | ||||||||
| . . . ～ . . . | ||||||||
| . . . ～ . . . | ||||||||
| ※ 신청 요양기간에는 처방에 따른 투약기간도 포함시켜 주십시오. | ||||||||
| ③ 요 양 급 여 수 령 계 좌 |
금융기관: 계좌번호: (예금주 ) ※ 요양급여 중 본인부담금(건강보험급여) 지급 시 필요하오니 반드시 기재하여 주십시오. |
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| ④ 제3자 가해 | □ 가해자 있음 □ 가해자 없음 □ 가해자 불명 | |||||||
| ㉠ 합의여부 | □ 합 의( □ 보험 □ 일반 □ 공탁 ) □ 미합의 ‣ 합의금액 : 원 ‣ 합의일자 : . . . □ 소송여부(사건번호: 관할: 법원) |
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| ㉡ 가해자 정보 | ㉮ 가해자성명 (연 락 처) |
㉯ 주민등록번호 | - | |||||
| ㉰ 가해자주소 | ||||||||
| ㉱ 보험회사명 (담당자연락처) |
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| 부지급조건부 요양승인신청 여부 |
□ 부지급 조건부 요양승인신청(요양급여 부지급) 가해자로부터 손해배상금을 수령하였으므로 공단으로부터 요양급여 비용은 지급받지 않고, 공무상재해 해당여부만을 승인받고자 합니다. 신청인 : (서명 또는 인) |
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| ※ 상기 □에 체크하지 않는 경우에는 요양급여 비용에 대하여 공단이 가해자 에게 구상권을 행사하며, 이미 가해자로부터 손해배상을 받은 경우에는 「공무원 재해보상법」제21조에 따라 요양급여 지급이 제한됩니다. |
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(뒤 쪽)
| ⑤ < 개인정보의 공동이용 및 의료법의 기록 열람 등의 동의 > ‧ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」제18조제2항 및 「공무원 재해보상법」제58조제1항에 따라 개인정보의 제공․이용에 동의합니다. 해당 개인정보에는 국민건강보험공단이 보유ㆍ관리하는 건강보험 요양급여내역서, 건강검진결과 통보서 및 문진표 등이 포함됩니다. ‧「의료법」 제21조제3항제14의2호에 따라 공무원연금공단의 업무에 필요한 본인 진료기록 등의 사본 발급을 동의하고 일체 권한을 위임합니다. 신청인 (서명 또는 인) |
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| ｢공무원 재해보상법 시행령｣ 제28조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 연금취급기관장 귀하 |
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| ⑥ ｢공무원 재해보상법 시행령」제28조제2항에 따라 위 사실을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 (연금취급기관장) 직 인
공무원연금공단 이사장 귀하 * 기관 담당자 전화번호 : ( ) - |
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| 첨부 서류 |
공통서류 | 1. 진단서 2. 진료기록부(응급 및 초진기록지) 3. 건강검진결과 및 문진표(상병발생 직전 2회 년도분) |
| 신청상병 별 추가서류 |
1. 아래 부위 신청상병 진단 및 치료와 관련하여 촬영한 영상 CD (판독지 포함) (예시) 무릎 및 어깨 등 : MRI(*없을시 초음파 영상), 관절내시경사진 척추 및 뇌질환 : MRI(*없을 시 CT) 2. 심장 및 신장 : 심장초음파검사결과지, 신장기능검사결과지 3. 치과질환 : 파노라마 및 치근단 사진, 경과기록지(향후 진료소견 포함) 4. 이명 : 순음청력검사(3회), 이음향 방사검사, 이명도검사 5. 난청 : 순음청력검사(3회), 이음향 방사검사, 청성뇌간유발반응검사 6.정신건강의학과: 건강보험요양급여내역(발병 전 10년간 급여 내역을 비밀보호 해제 하여 제출), 심리검사결과지, 정신건강의학과 치료내역(의무기록지 등) ※ 건강보험요양급여내역은 건강보험공단에서 발급받아 제출하여 주시기 바라며, 이외에 필요시 추가서류를 요청할 수 있으므로 신속한 처리를 위해 협조바랍니다. |
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<공무상요양 승인신청서 (질병) 작성방법>
1. ①란은 진단서상의 상병명 중 신청하고자 하는 확정 진단명과 상병 부위를 구분하여 신청하십시오.
- (예) 상병명 ‘○○의증’(x) → ‘확정 진단명’(o)
- (예) 요추 추간판탈출증(x) → 요추 제4-5번 추간판탈출증(구체적인 부위 기재)
2. ②란은 처방에 따른 투약기간도 신청요양기간에 포함시켜 주시고 신청요양기간(시작일, 종료일)을 정확히 기재하십시오.
- 미기재 시 의무기록지 및 진단서의 치료기간을 신청한 것으로 간주(요양 시작일은 의무기록지의 최초 내원일, 요양 종료일은 진단서의 치료기간 종료일)되고, 공무원재해보상심의회의 심의를 거쳐 요양기간이 결정됩니다.
3. ③란에 공무원 또는 유족대표자의 계좌번호를 반드시 기재하십시오.(* 진료비 영수증 상 본인이 납부한 요양급여 중 본인부담금(건강보험급여)은 공상승인일부터 약 4~5개월 후에 별도 청구절차 없이 자동으로 환급됩니다.)
4. ④란은 제3자 가해자가 있는지 여부를 확인하는 것으로, 해당 여부를 반드시 체크하십시오.
(* 없는 경우는 “가해자 없음”에 체크하십시오.)
5. ⑤란의 개인정보 공동이용 등에 대하여 동의할 경우 서명하십시오.(* 미동의시 본인에게 직접 보완 요청합니다.)
- 요양승인업무와 관련하여 필요시 건강보험 요양급여내역, 건강검진결과 통보서 및 문진표 등을 확인합니다.
- 요양승인 후 국민건강보험공단에 공무상 요양승인 결정서 발송 및 요양급여비용 관련 자료의 송‧수신에 활용됩니다.
6. 연금취급기관장을 거치지 않고 직접 신청하는 경우, ⑥란의 연금취급기관장 확인(직인날인)없이 공단으로 제출하실 수 있으며, 공단은 「공무원 재해보상법 시행령」 제28조제2항에 따라 연금취급기관장의 확인을 받게 됨을 알려드립니다.
□ 보내실 곳 : 서울 강남구 언주로 508(공무원연금공단 공상지원실) / 문의 : 공무원연금공단 콜센터(1588-4321)
| 참고 | 공무상요양 승인신청서(질병) 체크리스트 |
1. 공통 제출 자료
| 구 분 | 제출 자료 |
| 법정 자료 | 1. 공무상요양승인신청서 (신청인 서명, 연금취급기관장 직인 날인*) * 공단에 신청하는 경우에는 공단에서 소속기관에 직인 날인 요청 2. 상병 경위조사서(조사자 및 확인자 서명, 기관장 직인 날인) 3. 진단서 원본(부득이한 경우 의료기관 재발급본 가능) |
| 의학적 사실 관련 자료 | 4. 최초 내원 병·의원 의무기록지 사본(내원 경위, 증상 등 기재) 5. 상병명 진단을 위한 영상촬영 CD - 해당자만 제출 (상세 내용은 [붙임] 참조) - 영상판독지 및 검사결과지 제출 가능한 경우 함께 제출 |
| 기타 관련 자료 |
6. 건강진단결과 통보서 및 건강검진 문진표 사본(발병전 2회분) - 근골격계 질환, 정신과적 질환은 제외 7. 질병관련 업무수행경력 확인자료(경력증명서, 인사기록카드 등) 8. 업무분장표 사본(발병 당시 및 발병 6개월 전의 것) 9. 기타 발병과 공무수행과의 관련성을 확인할 수 있는 자료 |
2. 질환별 제출 자료
| - 해당 명칭 자료가 없는 경우 유사자료로 제출, - 아래 제출자료는 발병과 공무 관련성 판단을 위한 최소한의 것이므로, 필요시 추가 자료 제출 가능 ex) 감염병 등 감염시, 해당 지역의 감염병 유행사실을 확인할 수 있는 자료 |
| 구 분 | 제출 자료 | |
| 과로 관련 질환 | 1. 초과근무내역서(상병월 포함 7개월간, 월별로 초과근무시간 정리) 2. (초과근무수당 지급비대상자의 경우) PC온오프 기록 또는 출퇴근시간 전산 체크기록(상병월 포함 7개월간, 월별로 초과근무시간 정리) 3. 과로의 정성적 인정기준 |
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| 작업 환경관련 질환 |
근골격계 | 1. 작업량, 작업주기, 작업시간, 작업동작을 확인할 수 있는 자료 |
| 암 및 희귀질환 | 1. 발병 유해인자 노출 입증자료(화재출동내역, 유해물질 성분표 등) 2. 임용 후 발병시까지 유해인자 노출경력 정리 |
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| 청력 질환 | 1. 특수건강검진 결과표 (확보가능한 모든 연도의 것) 2. 소음 측정자료(출동차량 소음규격서, 작업기기 소음측정자료 등) 3. 임용 후 발병시까지 소음노출 경력 정리 |
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| 정신건강 의학과적 질환 |
1. 심리적ㆍ정신적 충격을 주는 사건 발생 입증자료 - 학교폭력위원회 결과보고, 민원처리내역, 가해자 징계자료, 사건사고사실확인원, 구급대원 소견이 명시된 구급활동일지 등 - 공식자료 미존재 시, 비공식자료 제출(업무/교무수첩, 메신저 기록 등) 2. 정신건강의학과 질환 관련 기왕력을 확인할 수 있는 자료 - 건강보험 요양급여 내역서(발병 전 10년간, 비밀보호 표시[******] 해제 요청) |
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| 기타 질환 | 1. 업무수행과 발병과의 관계를 확인할 수 있는 자료 | |
3. 상병명 진단을 위한 필수 영상물 및 검사결과지
| - 공무상 요양 신청시 해당 영상촬영(검사) 사실이 없는 경우, 실제 촬영영상(검사결과)만 제출하면 됨 ex) 6항의 발목 아킬레스건 파열 진단 시 : MRI 없이 초음파만 검사한 경우 초음파 검사만 제출 - 다만, 해당 자료를 제출하지 않거나, 해당 영상촬영(검사)를 미실시하였을 경우에는 공무원재해보상 심의회에서 신청인에게 추가 보완 요청할 수 있음 |
| 구분 | 순번 | 상 병 명 | 필수 영상물 및 검사 |
| 뇌 | 1 | 뇌출혈, 두개골 골절 | Brain CT |
| 2 | 뇌경색, 뇌종양, 미만성뇌축삭손상(CT로는 확인불가) | Brain MRI | |
| 척추 | 3 | 척추질환(추간판장애 등) - CT는 정확성 떨어짐 | 척추 MRI |
| 관절 ‧ 인대 |
4 | 1. 어깨 회전근개 손상(파열) 2. 어깨 근육 파열(손상), 어깨 탈구 등 * 초음파는 정확한 진단이 어렵고, 추정진단만 가능 |
1. 어깨 MRI 2. 관절경(수술 시) |
| 5 | 무릎 인대, 무릎 연골 파열(손상) - 전ㆍ후십자인대, 내ㆍ외측반달연골, 내ㆍ외측측부인대 등 |
1. 무릎 MRI 2. 관절경(수술 시) |
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| 6 | 1. 발목 아킬레스건 파열(손상) * MRI 없을 경우 : 수술기록지, 수술 사진 2. 발목 인대 파열 |
발목 MRI, 초음파 | |
| 7 | 1. 다리, 팔 등 근육 파열(손상) 2. 인대장애, 팔꿈치 상과염 |
해당부위 MRI, 초음파 | |
| 8 | 망치 손가락(수지) | X-ray, (검사 시)초음파 | |
| 골절 | 9 | 늑골 골절 | CT, X-ray, 초음파 |
| 10 | 안와 골절, 비골 골절(코뼈) | 안면부 CT, X-ray | |
| 11 | 기타 골절 | X-ray, CT, MRI | |
| 안면부 | 12 | 안과 질환 | 관련 검사 영상물 |
| 13 | 난청 관련(4가지 검사) * 정확한 판단·심의를 위해 신청시 4가지 검사 제출 필요, 미제출 시 심의회에서 추가자료를 요청할 수 있음 |
1. 순음청력검사 2. 언어청력검사 3. 임피던스 청력검사 4. 뇌간유발반응청력검사 |
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| 14 | 성대결절 | 해당부위 사진 | |
| 15 | 치과 관련 질환 | 치근단사진, 파노라마X-ray 안면부 CT(턱) |
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| 피부 등 | 16 | 화상 및 반흔, 색소침착 | 해당부위 사진 |
| 흉복부 | 17 | 결핵 | X-ray, CT |
| 18 | 복부 장파열, 폐질환, 결핵 | 복부 CT, 폐 CT | |
| 신경계통 | 19 | 마비, 신경손상 등 | 근전도 검사 |
| 기 타 | 20 | 염좌, 긴장, 타박상, 찰과상 등 경미한 부상 | 제출 영상 없음 |
| 21 | 진단서가 아닌 소견서(응급진료만 한경우) 제출시 * 외래진료 접수하면 진단서 발급 가능 |
진단서 |
| (연금담당자용) | 경위조사서(질병) | ||||||||||
| □ 상 병 □ 장 해 □ 사 망 경위조사서(질병) ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. |
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| ① 성 명 | ② 재해당시 소속부서 | ||||||||||
| ③ 재해당시 담당업무 | |||||||||||
| ④ 상병경위 (일시,장소,발생원인․상황 및 상병발생 후 즉시 내원하지 않은 경우 그 사유를 육하원칙에 따라 기재) | |||||||||||
| ⑤ 재해당시 담당업무 주요내용 | |||||||||||
| ㉠ 주요수행업무 (업무분장표) |
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| ㉡ 근무형태 | 정규근무 시간 (예 : 09:00∼18:00, 2조3교대 : 주간(09:00∼18:00)-야간(18:00∼익일 09:00)-비번) |
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| ㉢ 직업성 질병 해당 여부 | □ 해당 □ 미해당 (직업성 질병 : 난청, 성대결절, 추간판 질환 등 작업환경 중 유해요인으로 인한 질병) |
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| ㉣ 근무조건 및 환경 |
※ ㉢란의 직업성 질병에 해당하는 경우에는 해당 상병과 관련된 근무조건 및 환경에 대하여 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다. (예 : 소음 노출수준(난청), 현장근무 경력(추간판 질환 등), 상병부위를 반복 사용한 근무환경(어깨질환 등) 등) |
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| ⑥ 초과근무내역 : 발병 전 6개월간 근무내역 및 발병 전 1주간 근무내역 | |||||||||||
| 구 분 | 월 | 월 | 월 | 월 | 월 | 월 | 발병 전 1주 | ||||
| 시간외근무(A) | 시간 | 시간 | 시간 | 시간 | 시간 | 시간 | 시간 | ||||
| 휴일근무(B) | 시간 | 시간 | 시간 | 시간 | 시간 | 시간 | 발병 전 1주 | ||||
| 합계(A+B) | 시간 | 시간 | 시간 | 시간 | 시간 | 시간 | 시간 | ||||
※ 교대근무자의 경우는 합계 시간만 기재하여 주십시오.
| ⑦ 과로내역 | |||||
| ㉠ 최근 6개월간 및 발병전 1주일간의 과로내역 | |||||
| ㉡ 근무상황내역 | 년 | 휴가(연가) | ( )일 | 병가 | ( )일 |
| 년 | 휴가(연가) | ( )일 | 병가 | ( )일 | |
| 첨 부 서 류 |
○ 공 통 : 발병 전 6개월간 월별 초과근무내역 및 지문인식기록지 ○ 직업성 질병(난청, 성대 결절, 추간판탈출 등) : 인사기록카드 사본 1부. ○ 감염성 질병(세균, 바이러스 등) : 업무수행 중 감염을 입증할 수 있는 서류 |
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| 위 사실을 조사ㆍ확인하여 이송합니다. 년 월 일 조 사 자 직위 성명 (서명 또는 인) 확 인 자(인사담당관) 직위 성명 (서명 또는 인) (연금취급기관장) 직 인
공무원연금공단 이사장 귀하 * 기관 담당자 전화번호 : ( ) - |
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(뒤쪽)
<상병․장해․사망 경위조사서(질병) 작성방법>
| 상병ㆍ장해ㆍ사망 경위조사서(질병)는 연금취급기관장이 관련사항을 조사ㆍ확인하여야 합니다. 이 조사서에 기재된 사항은 공무원재해보상심의회의 심의과정에서 공무상 질병ㆍ부상의 해당여부 또는 그로 인한 장해 또는 사망의 해당여부를 결정하는 중요한 자료가 되므로 사실관계를 정확히 기재하여야 합니다. |
1. ①란에 재해공무원의 성명을 기재하십시오.
2. ②란의 재해당시 소속부서를 기재하십시오. (예 : 관광문화국 관광과 지원팀, 상수도사업소, ××초등학교 등)
3 ③란의 재해당시 담당업무는 “업무분장표”상의 담당업무를 기재하십시오.
4.④란의 상병경위는 연금취급기관에서 조사한 내용을 육하원칙에 따라 그 사실을 자세하게 기재하십시오.
5. ⑤란의 재해당시 담당업무 주요내용 중 ㉠란은 업무분장표에 따라 수행한 주요업무를 자세하게 기재하시고, ㉡란은 정규근무 시간을 기재하시고, ㉢란은 직업성 질병 해당 여부를 체크하시고, ㉣란은 근무조건 및 환경을 자세하게 기재하여 주십시오. ㉢란의 직업성 질병에 체크하신 경우에는 ㉣란에 해당 상병과 관련된 근무조건 및 환경에 대하여 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다.
6. ⑥란은 초과근무수당 지급시간이 아니라 실제 초과근무한 시간을 월별로 기재하여 주시기 바랍니다. 교대 근무자의 경우는 합계 시간만 기재하여 주시기 바랍니다.
7. ⑦란에 최근 6개월간 및 발병 전 1주일간의 과로내역을 상세히 기재하여 주십시오.
8. 상병․장해․사망 경위조사서는 연금취급기관의 조사 및 확인자가 직접 서명 또는 날인하고, 연금취급기관장의
직인을 날인하여 제출하여야 합니다.
| 상병․장해․사망 경위조사서(질병)를 허위․조작하여 작성할 경우 관련법에 따라 형사처벌을 받을 수 있으니 사실조사 내용을 근거로 작성하여 주시기 바랍니다. | |
| ◦허위공문서작성죄(형법 제227조) - 공무원이 행사할 목적으로 그 직무에 관하여 문서 또는 도화를 허위로 작성하거나 변개한 때에는 7년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. |
기관 연금담당자 |
| ◦사기죄(형법 제347조) - 사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. |
청구인 |
| ◦위계에 의한 공무집행방해죄(형법 제137조) - 위계로써 공무원의 직무집행을 방해한 자는 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. |
청구인 |
| ◦방조죄(형법 제32조) - 타인의 범죄를 방조한 자는 종범으로 처벌한다. |
목격자 (확인자) |
□ 보내실 곳 : (06152) 서울 강남구 언주로 508(공무원연금공단 공상지원실)
□ 문의 : 공무원연금공단 콜센터(1588-4321)
| 참고 | 경위조사서(질병) 체크리스트 |
1. 공통 제출 자료
| 구 분 | 제출 자료 |
| 법정 자료 | 1. 공무상요양승인신청서 (신청인 서명, 연금취급기관장 직인 날인*) * 공단에 신청하는 경우에는 공단에서 소속기관에 직인 날인 요청 2. 상병 경위조사서(조사자 및 확인자 서명, 기관장 직인 날인) 3. 진단서 원본(부득이한 경우 의료기관 재발급본 가능) |
| 의학적 사실 관련 자료 | 4. 최초 내원 병·의원 의무기록지 사본(내원 경위, 증상 등 기재) 5. 상병명 진단을 위한 영상촬영 CD - 해당자만 제출 (상세 내용은 [붙임] 참조) - 영상판독지 및 검사결과지 제출 가능한 경우 함께 제출 |
| 기타 관련 자료 |
6. 건강진단결과 통보서 및 건강검진 문진표 사본(발병전 2회분) - 근골격계 질환, 정신과적 질환은 제외 7. 질병관련 업무수행경력 확인자료(경력증명서, 인사기록카드 등) 8. 업무분장표 사본(발병 당시 및 발병 6개월 전의 것) 9. 기타 발병과 공무수행과의 관련성을 확인할 수 있는 자료 |
2. 질환별 제출 자료
| - 해당 명칭 자료가 없는 경우 유사자료로 제출, - 아래 제출자료는 발병과 공무 관련성 판단을 위한 최소한의 것이므로, 필요시 추가 자료 제출 가능 ex) 감염병 등 감염시, 해당 지역의 감염병 유행사실을 확인할 수 있는 자료 |
| 구 분 | 제출 자료 | |
| 과로 관련 질환 | 1. 초과근무내역서(상병월 포함 7개월간, 월별로 초과근무시간 정리) 2. (초과근무수당 지급비대상자의 경우) PC온오프 기록 또는 출퇴근시간 전산 체크기록(상병월 포함 7개월간, 월별로 초과근무시간 정리) 3. 과로의 정성적 인정기준 |
|
| 작업 환경관련 질환 |
근골격계 | 1. 작업량, 작업주기, 작업시간, 작업동작을 확인할 수 있는 자료 |
| 암 및 희귀질환 | 1. 발병 유해인자 노출 입증자료(화재출동내역, 유해물질 성분표 등) 2. 임용 후 발병시까지 유해인자 노출경력 정리 |
|
| 청력 질환 | 1. 특수건강검진 결과표 (확보가능한 모든 연도의 것) 2. 소음 측정자료(출동차량 소음규격서, 작업기기 소음측정자료 등) 3. 임용 후 발병시까지 소음노출 경력 정리 |
|
| 정신건강 의학과적 질환 |
1. 심리적ㆍ정신적 충격을 주는 사건 발생 입증자료 - 학교폭력위원회 결과보고, 민원처리내역, 가해자 징계자료, 사건사고사실확인원, 구급대원 소견이 명시된 구급활동일지 등 - 공식자료 미존재 시, 비공식자료 제출(업무/교무수첩, 메신저 기록 등) 2. 정신건강의학과 질환 관련 기왕력을 확인할 수 있는 자료 - 건강보험 요양급여 내역서(발병 전 10년간, 비밀보호 표시[******] 해제 요청) |
|
| 기타 질환 | 1. 업무수행과 발병과의 관계를 확인할 수 있는 자료 | |
3. 상병명 진단을 위한 필수 영상물 및 검사결과지
| - 공무상 요양 신청시 해당 영상촬영(검사) 사실이 없는 경우, 실제 촬영영상(검사결과)만 제출하면 됨 ex) 6항의 발목 아킬레스건 파열 진단 시 : MRI 없이 초음파만 검사한 경우 초음파 검사만 제출 - 다만, 해당 자료를 제출하지 않거나, 해당 영상촬영(검사)를 미실시하였을 경우에는 공무원재해보상 심의회에서 신청인에게 추가 보완 요청할 수 있음 |
| 구분 | 순번 | 상 병 명 | 필수 영상물 및 검사 |
| 뇌 | 1 | 뇌출혈, 두개골 골절 | Brain CT |
| 2 | 뇌경색, 뇌종양, 미만성뇌축삭손상(CT로는 확인불가) | Brain MRI | |
| 척추 | 3 | 척추질환(추간판장애 등) - CT는 정확성 떨어짐 | 척추 MRI |
| 관절 ‧ 인대 |
4 | 1. 어깨 회전근개 손상(파열) 2. 어깨 근육 파열(손상), 어깨 탈구 등 * 초음파는 정확한 진단이 어렵고, 추정진단만 가능 |
1. 어깨 MRI 2. 관절경(수술 시) |
| 5 | 무릎 인대, 무릎 연골 파열(손상) - 전ㆍ후십자인대, 내ㆍ외측반달연골, 내ㆍ외측측부인대 등 |
1. 무릎 MRI 2. 관절경(수술 시) |
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| 6 | 1. 발목 아킬레스건 파열(손상) * MRI 없을 경우 : 수술기록지, 수술 사진 2. 발목 인대 파열 |
발목 MRI, 초음파 | |
| 7 | 1. 다리, 팔 등 근육 파열(손상) 2. 인대장애, 팔꿈치 상과염 |
해당부위 MRI, 초음파 | |
| 8 | 망치 손가락(수지) | X-ray, (검사 시)초음파 | |
| 골절 | 9 | 늑골 골절 | CT, X-ray, 초음파 |
| 10 | 안와 골절, 비골 골절(코뼈) | 안면부 CT, X-ray | |
| 11 | 기타 골절 | X-ray, CT, MRI | |
| 안면부 | 12 | 안과 질환 | 관련 검사 영상물 |
| 13 | 난청 관련(4가지 검사) * 정확한 판단·심의를 위해 신청시 4가지 검사 제출 필요, 미제출 시 심의회에서 추가자료를 요청할 수 있음 |
1. 순음청력검사 2. 언어청력검사 3. 임피던스 청력검사 4. 뇌간유발반응청력검사 |
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| 14 | 성대결절 | 해당부위 사진 | |
| 15 | 치과 관련 질환 | 치근단사진, 파노라마X-ray 안면부 CT(턱) |
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| 피부 등 | 16 | 화상 및 반흔, 색소침착 | 해당부위 사진 |
| 흉복부 | 17 | 결핵 | X-ray, CT |
| 18 | 복부 장파열, 폐질환, 결핵 | 복부 CT, 폐 CT | |
| 신경계통 | 19 | 마비, 신경손상 등 | 근전도 검사 |
| 기 타 | 20 | 염좌, 긴장, 타박상, 찰과상 등 경미한 부상 | 제출 영상 없음 |
| 21 | 진단서가 아닌 소견서(응급진료만 한경우) 제출시 * 외래진료 접수하면 진단서 발급 가능 |
진단서 |
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