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| 건강보험 직장가입 제외 확인서 |
| ❍ 제외사유 (해당하는 □내에 ∨표시) |
| ❍ 제출 서류: |
| 1. 위의 사유로「국민건강보험법」제6조 및 동법 시행령 제9조 규정에 의한 건강보험 가입대상자가 아님을 확인합니다. 2. 향후 자격 기준변경 등으로 건강보험 가입 대상일 경우 14일 이내에 『건강보험 직장가입자 자격취득 신고서』를 제출하겠음을 확인합니다. 3. 위 신고 사실이 허위로 신고 한 때에는「국민건강보험법」제115조(벌칙) 및 제119조(과태료)에 의한 불이익을 받을 수 있음을 확인합니다. |
| 20 . . . 사용자(대표자) : (인) |
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