[4대보험공통] 보험 관계 변경 신고서

 

■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제13호서식] <개정 2018. 5. 8.>

국민연금 건강보험 고용보험 산재보험

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※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

(앞면)

접수번호

접수일자

처리기간

3일

사업개시번호

고용보험

산재보험

사업장

사업장관리번호

전화번호(유선/이동전화)

명칭

소재지

보험사무 대행기관 (고용·산재)

명칭

번호

사용자(대표자)

성명

주민(외국인)등록번호

사용자 (대표자/ 공동대표자)

변경항목

변 경 일

변 경 전

변 경 후

성명

주민(외국인)등록번호

주소

전화번호

사업장

변경항목

변 경 일

변 경 내 용

명칭

전화번호

FAX번호

전자우편주소

소재지

우편물 수령지

사업자등록번호

법인등록번호

종류(업종)

사업의 기간

그 밖의 사항

건강보험증 수령지

[ ]사업장 주소지 [ ]해당 직장가입자 주민등록표 등본의 주소지

위와 같이 신고합니다.

년 월 일

신청인(가입자)

(서명 또는 인)

[ ]보험사무대행기관(고용·산재보험만 해당)

(서명 또는 인)

국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부(지사장) 귀하

 

 

 

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