환수금 분할납부 신청서

 

환수금 분할납부 신청서

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

7일

신 청 인

성명

주민등록번호

우편물수령주소 ※ 도로명(새길) 주소로 기재하여 주시기 바랍니다.

연 락 처

자택전화

휴대전화

환수금 분할신청 내역 ※ 환수금 분할납부 시 분할이자가 가산됩니다.

급여환수금(➀-➁=➂)

④ 분할신청횟수

⑤ 매월납부일 (자동출금일)

① 환수금 잔액

② (일시)납부할 금액

③ 분할납부 금액

원

원

원

회

매월 일

⑥ 납부방식

ㆍ연금공제 [ ] ㆍCMS 자동출금신청 [ ] ㆍ(본인)개별납부 [ ]

※ 연금공제를 신청할 경우 연금월액의 1/2 초과 공제 동의 [ ] (초과공제액 : 원)

출금 계좌

CMS 자동출금을 신청할 경우 출금계좌를 기재하여 주시기 바랍니다.

은 행 명

계좌번호

※ 신청인과 예금주가 다른 경우 CMS 자동출금 이체 신청이 불가하며, 동 자동출금 계좌를 변경할 경우에는 반드시 관할 주소지 지부로 신고하여야 합니다.

개인정보 수집 이용 동의

[개인정보 수집 및 이용 동의] – 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금 수납 – 수집항목 : 성명, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 금융기관명, 계좌번호 – 보유 및 이용기간 : 수집 및 이용 동의일부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 후 5년까지 – 신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 [ ] 동의안함 [ ] [개인정보 제3자 제공 동의] – 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원 – 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지사실 통지 – 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 금융기관명, 계좌번호 – 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지 – 신청자는 개인정보에 대해 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 [ ] 동의안함 [ ] 신청인 (서명 또는 인)

금융거래정보 제공 동의

본 신청과 관련하여 본인은 금융거래정보를 출금이체를 신규 신청하는 때로부터 해지 신청할 때까지 상기 수납기관에 제공하는 것에 대해서 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」의 규정에 따라 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

「공무원연금법 시행령」제34조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 공무원연금공단 이사장 귀하

(뒤쪽)

주민등록번호 처리에 대한 고지
공단은 관련 업무처리와 관련하여 「공무원연금법 시행령」제96조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 주민등록번호를 수집 이용합니다.
작성방법
1. 주소는 우편물을 받아 볼 수 있는 도로명(새길)주소를 정확히 기재하여 주십시오. 2. ①란은 현재 남아있는 환수금액을 기재하여 주십시오. 3. ②란은 현재 일시에 납부할 수 있는 금액을 기재하여 주십시오. 4. ③란은 환수금을 분할로 신청하는 금액을 기재하여 주십시오. 5. ④란의 분할납부 신청금액의 납부횟수는 다음의 범위 안에서 기재하여 주십시오. - 반납하여야 할 금액이 1천만원 미만인 경우에는 20회 이내 - 반납하여야 할 금액이 1천만원 이상 2천만원 미만인 경우에는 40회 이내 - 반납하여야 할 금액이 2천만원 이상인 경우에는 60회 이내 6. ⑤란은 매월 납부일 또는 자동출금일을 기재하여 주십시오. (매월 납부일 : 매월 분할납부할 일자) - 자동이체 가능일 : 매월 5일, 10일, 17일, 20일, 25일(※ 17일, 20일, 25일 권장) 7. ⑥란은 납부방식을 ‘연금공제’(공무원연금수급자인 경우), ‘CMS자동출금’ 신청 또는 ‘(본인)개별납부’ 납부방법 중 선택 ※ 연금공제 시 연금월액의 1/2 초과 공제를 동의하고 초과공제액을 기재한 경우 매월 지급하는 연금월액에서 공제됨 8. 신청서 후단 제출처( 귀하)를 기재할 때는 지방자치단체 공무원에 대한 재해보상급여(사망조위금, 재해부조금) 환수의 경우 소속지방단체장을, 그 외의 급여(국가 및 지방자치단체 공무원 해당)에 대하여는 공무원연금공단 이사장을 기재하십시오.
신청서 보낼 곳(우편, 팩스) : 주소지 관할 공단 지부
공단지부					지 역	전화번호	주 소	우편번호
서울지부					서울	02)560-2459,2553 2554,2578 FAX 02)560-2840	서울시 강남구 언주로 508(역삼동) 서울상록회관 6층 공무원연금공단 서울지부	06152
경인지부					인천, 경기	02)560-2255,2928,2587 FAX 02)560-2600	서울시 강남구 언주로 508(역삼동) 서울상록회관 6층 공무원연금공단 경인지부	06152
부산지부					부산, 울산, 경남	051)630-6819,6845 FAX 051)630-6878	부산광역시 동구 자성공원로 23(범일동) KT범일타워 6층 공무원연금공단 부산지부	48745
광주지부					광주, 전남	062)350-5061,5062 FAX 062)350-5090	광주광역시 서구 죽봉대로 52(농성동) 한국교직원공제회 광주회관 11층 공무원연금공단 광주지부	61932
대구지부					대구, 경북	053)715-5434,5435 FAX 053)715-5404	대구광역시 중구 대봉로 260(대봉동) 센트로팰리스 108동 3층 공무원연금공단 대구지부	41950
세종·대전 지부					세종	044)410-1304 FAX 044)410-1320	세종특별시 한누리대로 492(어진동) 청암빌딩 7층 공무원연금공단 세종·대전지부	30103
					대전, 충남, 충북	042)600-0532,0533,0560 FAX 042)600-0501	대전광역시 서구 둔산중로 8(탄방동) 한국교직원공제회 6층 공무원연금공단 세종·대전지부	35260
강원지부					강원	033)854-4710,4716 FAX 033)854-4717	강원도 춘천시 경춘로 2370(온의동) 한국교직원공제회 3층 공무원연금공단 강원지부	24436
전북지부					전북	063)281-7702,7703 FAX 063)281-7720	전북 전주시 완산구 홍산로 276(효자동) 전주상공회의소 3층 공무원연금공단 전북지부	54969
제주지부					제주	064)720-1606 FAX 064)720-1650	제주특별자치도 제주시 도령로 33(노형동) 현대해상 제주사옥 12층 공무원연금공단 제주지부	63098
문의 : 공무원연금고객센터(1588-4321)

210㎜×297㎜ (백상지 80g/㎡)

 

 

환수금 분할납부 신청서.hwp

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