현금급여비(요양비) 재지급 신청서

 

현금급여비(요양비) 재지급 신청서
1. 대상자
성명			주민등록번호
전화번호			휴대전화번호
주소
2. 신청사유
사유발생일	2022. . .	장소
신청사유	피해로 재지급 (멸실□ 훼손□ 분실□)
요양비 종류 (품목)	(소모성재료) □ 당뇨 □ 자가도뇨 □ 복막관류액+자동복막투석소모성재료 (임대기기소모품) □ 인공호흡기 기본소모품 □ 인공호흡기 커넥터 □ 인공호흡기 마스크 □ 양압기 마스크
3. 수령계좌 정보
가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 준요양기관 계좌 [ ] 진료받은 사람의 요양비등수급계좌 [ ]				금융기관명			계좌번호
				예금주 성명			주민등록번호(외국인등록번호)
위에 기록한 내용이 사실임을 확인하며, 현금급여비(요양비)를 재신청합니다. 2022년 월 일 신청자 성명 (인) (대상자와의 관계 : ) 국민건강보험공단 이사장 귀하

 

 

현금급여비(요양비)_재지급_신청서.hwp

0.04MB