피해자 의견 진술서

 

 

 

피해자 의견 진술서
사건번호	※ 사건번호를 모르시면, 검사실 또는 민원실로 문의해 주시기 바랍니다.
피해자	성명(가명) ※ 가명조서 작성사건 등 가명작성 필요한 경우 가명기재
	피의자(피고인)와의 관계
작성자	※ 피해자와 작성자가 다른 경우, 작성자의 성명(가명) 및 피해자와의 관계를 적어 주세요.
아래에 범죄로 인한 피해 내용, 범죄 이후 겪을 수 있는 경험이나 반응 등 각종 피해 영향에 대한 예시를 제시해 놓았습니다. 항목에 체크하시거나(중복체크 가능), 하시고 싶은 말씀을 자유롭게 적어 주시면 됩니다.
심리적 피해	□ 자살충동 □ 우울 □ 분노감 □ 불안감 □ 무기력감 □ 수면장애 □ 낯선 사람에 대한 두려움 □ 혼자 있는 것에 대한 두려움 □ 기타
	※ 귀하가 입은 심리적 피해에 대해 구체적인 내용이나 더 하시고 싶은 말씀을 적어 주세요.
신체적 피해	□ 사망 □ 장해(유형: ) □ 상해(진단: ) □ 흉터나 화상 □ 불면증 □ 상해 부위의 계속되는 통증 □ 일상생활의 어려움 □ 기타
	※ 귀하가 입은 신체적 피해에 대해 구체적인 내용이나 더 하시고 싶은 말씀을 적어 주세요(구체적인 신체 피해 정도 및 치료 방법, 그 외 후유증이나 일상생활의 변화 등).
사회관계적 피해	□ 가족관계의 단절(이혼‧별거 등) □ 가족 간 불화 □ 가족구성원의 직업 상실 □ 업무 및 학업의 영향 □ 타인에 대한 두려움 또는 회피 □ 기타
	※ 귀하가 입은 사회관계적 피해에 대해 구체적인 내용이나 더 하시고 싶은 말씀을 적어 주세요.
경제적 피해	□ 소득 또는 소유물의 손실(손실대상 및 손실액: ) □ 비용 지출(병원비‧이사비‧장례비 등 구체적 지출 항목 및 지출액: ) □ 보험에서 처리되는 비용(보험금: ) □ 기타
	※ 귀하가 입은 경제적 피해에 대해 구체적인 내용이나 더 하시고 싶은 말씀을 적어 주세요(향후 손실 또는 지출이 예상되는 피해, 피해회복을 위한 지원 희망 사항 등).
2차 피해	□ 보복‧위협 □ 가해자(가족) 접촉(시도) □ 여론에 의한 피해(신분노출 등) □ 기타
	※ 귀하가 입은 2차 피해에 대해 구체적인 내용이나 더 하시고 싶은 말씀을 적어 주세요.

이외에도 범죄피해자로서 사건으로 인한 피해의 정도 및 결과, 피고인의 처벌 등에 대해 추가로 하시고 싶은 말씀을 자유롭게 기재해 주시기 바랍니다(진단서‧견적서‧영수증 등 관련 증빙자료가 있다면 함께 제출하실 수 있습니다). ※ 수사 단계에 진술하지 못하였거나 추가로 확인된 피해내용에 대해서도 진술 가능합니다.

20 . . . 피해자(작성자) (서명 또는 날인)

 

 

 

피해자_의견_진술서_양식.hwp

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