피보험자 이직확인서

 

■ 고용보험법 시행규칙[별지 제75호의4서식] <개정 2020. 8. 28.>

피보험자 이직확인서

※ 뒤쪽의 작성요령을 읽고 적으시기 바랍니다. 별표 표시가 되어 있는 항목은 필수 기재항목입니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간:10일

*사업장

사업장관리번호

명 칭

전화번호

소재지

하수급인관리번호(건설공사 등의 미승인 하수급인인 경우에만 작성)

*피보험자 (이직자)

성 명

(휴대)전화번호

주민등록번호

-

주 소

입사일(피보험자격 취득일)

이직일(근로제공 마지막 날)

①*이직코드 및 이직사유 (이직사유 구분코드 뒤쪽 참조)

구분코드

(구체적 사유, 10자 이상 기재)

②*피보험단위기간 산정대상기간

③*보수지급 기초일수

평균임금 산정명세

~

⑤*임금계산기간

부터 까지

부터 까지

부터 까지

부터 까지

총 합

~

⑥*임금계산기간 총 일수

일

일

일

일

일

~

~

⑦ * 임금내역

기본급

원

원

원

원

원

~

~

기타 수당

원

원

원

원

원

~

상여금(이직 전 12개월간 지급된 상여금 총액×3/12)

원

~

~

연차수당(이직 전 12개월간 지급된 연차수당 총액×3/12)

원

~

~

⑧ 1일 통상임금(필요한 경우에만 작성)

원

~

⑨ 1일 기준보수(해당되는 사람만 작성)

원

④*통산피보험단위기간

일

⑩*1일 소정 근로시간

□ 4시간 이하, □ 5시간, □ 6시간, □ 7시간, □ 8시간 이상

⑪ 초단시간 근로일수(해당자만 작성)

이직 전 24개월 동안 1주 소정근로시간이 15시간 미만이고, 1주 소정근로일수는 2일 이하인 날의 총 일수 ( 일)

⑫ 기준기간 연장(해당자만 작성) 사유코드: 1.질병ㆍ부상, 2.사업장 휴업, 3.임신ㆍ출산ㆍ육아, 4.기타 사유

사유코드

연장기간

「고용보험법」 제42조제3항(제43조제4항) 및 같은 법 시행규칙 제82조의2제1항ㆍ제2항(제82조의2제4항ㆍ제5항)에 따라 위와 같이 발급(제출)합니다. 제출일 년 월 일

발급자(제출자)

□ 사업장명

(서명 또는 인)

□ 보험사무대행기관

 

 

(뒤쪽)

작성요령

■ ①란 작성법: 해당 이직자의 별지 제6호서식의 고용보험 피보험 자격 상실신고서에 적힌 상실사유의 구분코드를 적고, 보다 구체적인 이직사유는 반드시 10자 이상 작성합니다. ■ ②~④란 작성법 - ②란의 가장 윗 칸에는 이직자의 이직일이 포함된 월의 1일부터 이직일까지를 적습니다. 그 아래 칸에는 1개월씩 지난 기간을 각각 적습니다. ※ 예) 12. 24. 이직자의 경우 가장 윗 칸에는 12. 1. ~ 12. 24.를 적고 그 아래 칸에는 11. 1. ~ 11. 30., 10. 1.~ 10. 31.ㆍ 을 적되, 통산 피보험단위기간(④)이 180일이 되는 날까지만 적습니다.(통상 7 ~ 8개월 작성하면 됩니다) - ③란에는 ②란에 작성된 기간 중 실제로 보수지급의 기초가 된 날을 모두 합산하여 작성합니다. 따라서 무급휴일, 보수가 지급되지 않은 결근일 등은 제외되고 유급휴가, 유급휴일 등은 포함됩니다. ④란에는 ③란에 작성된 보수지급 기초 일수를 모두 합산하여 적습니다. ■ ⑤~⑨란 작성법 - ⑤란은 이직자의 이직일을 포함하여 3개월 이전까지의 기간을 적습니다. 첫 번째 칸에는 이직일이 포함된 월의 1일부터 이직일까지를 적고, 차례로 1개월씩 지난 기간을 적되, 마지막 칸에는 이직자의 이직 월에서는 3개월을 빼고, 이직일에는 1일을 더한 날부터 해당월의 말일까지 적습니다. - ⑦란에는 ⑤란에 적힌 기간에 지급된 기본급과 기본급 외의 기타수당을 적습니다. 상여금과 연차수당은 12개월 동안 지급된 총액의 3개월분만 작성합니다. 다만, 12개월 미만으로 근로했던 이직자에 대해서는 그 근로한 개월에 지급된 상여금 및 연차수당에 3을 곱하고 근로한 개월을 나눈 금액을 적습니다. ※ 예) 근로한 개월이 6개월인 경우: 상여금 × 3/6, 연차수당 × 3/6 - ⑧란은 필요한 경우에만 적되,「근로기준법 시행령」 제6조에 따른 통상임금을 적습니다. 다만, 이직일을 기준으로 근무한 기간이 3개월 미만 경우에는 통상임금을 반드시 적습니다. - ⑨란은 ⑤번란에 작성한 임금계산기간 동안 고용보험료를 모두 기준보수로 낸 경우에만 작성하되, 이직 연도의 시간단위 기준 보수에 ⑩란의 1일 소정 근로시간수를 곱한 임금을 적습니다. ■ ⑪란 작성법: 이직자가 이직 당시에 1주 소정 근로시간이 15시간 미만이고, 1주 소정 근로일수가 2일 이하인 근로자였던 경우에만 적습니다. 실제 근로시간 및 근로일수가 아닌 근로계약서 등으로 정한 소정 근로시간 및 근로일수를 기준으로 작성합니다. ■ ⑫란 작성법: 기준기간 연장사유가 있는 경우에만 기재합니다. "사유코드"란에는 이직일 이전 18개월(단, ⑪번에 해당하는 이직자는 24개월)간 30일 이상 보수 지급을 받을 수 없었던 사유의 번호를 적고, "연장기간"란에 보수의 지급을 받을 수 없었던 기간을 적습니다. 이 경우 휴업 또는 휴직기간에 보수를 지급 받을 수 없었다는 것을 증명할 수 있는 서류를 첨부해야 합니다.

유의사항

근로자 또는 직업안정기관의 장이 사업주에게 이직확인서 발급을 요청한 경우 사업주 등이 이직확인서를 발급해주지 않거나 거짓으로 발급해 준 때에는 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있으며(「고용보험법」 제118조제1항제2호 및 제3호), 본 이직확인서를 거짓으로 작성하여 줌으로써 이직자가 실업급여를 부정하게 받은 경우에는 해당 사업주도 연대하여 책임을 질 수 있습니다.

 

 

 

피보험자_이직확인서.hwp

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