피보험자 고용정보 내용 취소 신청서

 

피보험자․고용정보 내용 취소 신청서(근로자용)
접수번호		접수일자					처리기간 7일
사업장관리번호
사 업 장	사업장명						전화번호
	소재지						FAX번호
보험 구분	성명	생년월일	성별	외국인 여부	취소부호	취소내용		취소사유
□고용 □산재			 남  여	
□고용 □산재			 남  여	
□고용 □산재			 남  여	
□고용 □산재			 남  여	
□고용 □산재			 남  여	
거래은행 계좌번호 신고서		은행명				예금주명		피보험자 등 고용정보 취소 등으로 보험료 반환금액이 발생할 경우 입금될 계좌입니다.
		계좌번호
작성방법
1.〔보험구분〕 취소하고자 하는 해당보험에 √표시(고용․산재보험 동시 정정 시 양쪽 모두 √표시) 2.〔취소부호〕취소 사유에 해당하는 숫자를 기재 3.〔취소내용〕피보험자 및 고용정보 내용의 항목 중 취소하고자 하는 내용을 작성 4.〔취소사유〕취소사유를 구체적으로 기재 5. 근로계약서, 급여대장, 급여계좌이체내역, 출근부 등 사실관계 확인할 수 있는 증빙서류 제출
유의사항
1. 피보험자격 등에 관한 사항을 거짓으로 신고한 경우에는『고용보험법』제118조 및『고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료 징수 등에 관한 법률』제50조에 따라 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있습니다. 2. 국민연금, 건강보험 관련 사항은 별도로 해당기관으로 각각 신고하시기 바랍니다.
위와 같이 취소 신청합니다. . . . 신청인(사업주 또는 보험사무대행기관) : (서명 또는 인) 근로복지공단 00지역본부(지사)장 귀하

 

 

피보험자_고용정보_내용_취소_신청서_근로자용.hwp

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