피보험자 고용정보 내역 정정 신청서

 

피보험자․고용정보 내용 정정 신청서(근로자용)

접수번호

접수일자

처리기간 7일

사업장관리번호

사업장

사업장명

전화번호

소재지

FAX번호

보험 구분

성명

생년월일

성별

외국인 여부

정정 내용

정정 부호

정정 전

정정 후

변경일

정정사유

□고용 □산재

 남  여



□고용 □산재

 남  여



□고용 □산재

 남  여



□고용 □산재

 남  여



□고용 □산재

 남  여



제출 서류

󰋻 상기 사실을 입증할 수 있는 근로계약서, 급여대장, 급여계좌이체내역, 출근부 등 자료를 구비하여 제출

작성방법

[보험구분] 정정하고자 하는 해당보험에 √표시(고용․산재보험 동시 정정 시 양쪽 모두 √표시) [정정부호] 정정하고자 하는 사항에 해당하는 숫자를 입력 [변경일] 노조로부터 금품을 지급받는 노조전임자의 신분변동(일반근로자↔노조전임자 상호신분변동)시에만 기재 [정정사유] 정정사유를 구체적으로 기재

유의사항

1. 피보험자격 등에 관한 사항을 거짓으로 신고한 경우에는『고용보험법』제118조 및『고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료 징수 등에 관한 법률』제50조에 따라 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있습니다. 2. 성명, 주민등록번호, 자활근로종사자 보장자격, 휴직종료일의 변경은「피보험자 ․ 근로자 내용 변경신고서」를 작성하여 제출하시기 바랍니다. 3. 자격상실(고용종료) 시 신고한 보수총액을 수정하려는 경우 별도 서식인「고용종료자 보수총액 수정신고서」를 작성하여 제출하시기 바랍니다. 4. 국민연금, 건강보험 관련 사항은 별도로 해당기관으로 각각 신고하시기 바랍니다.

위와 같이 정정 신청합니다. . . . 신청인(사업주 또는 보험사무대행기관) : (서명 또는 인) 근로복지공단 00지역본부(지사장) 귀하

 

 

피보험자_고용정보_내용_정정_신청서(근로자용)_210831.hwp

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