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생활지원비 신청서
색상이 어두운 칸에는 신청인이 적지 않고 [ ]에는 해당되는 곳에 표를 합니다.
접수번호   접수일   처리기간 30
 
신 청 인 성명 주민등록번호
주소 전화번호
 
입원ㆍ격리대상자 성명 주민등록번호
주소 전화번호
 
세부사항 입원ㆍ격리 시작일 입원ㆍ격리 종료일
총 입원ㆍ격리기간 ( )입원기간과 재택치료격리기간이 혼재된 경우, 각각 기재
대상 감염병명

입원ㆍ격리 종류
[ ] 의료기관 입원ㆍ격리 [ ] 재택치료 [ ] 자가 격리


입원기간과 재택치료격리기간이 혼재된 경우, 모두 체크
의료기관 입원ㆍ격리인 경우 의료기관명 전화번호
의료기관 주소

격리사유: [ ] 해외입국, [ ] 국내에서 확진접촉

해외입국인 경우 입국시기: [ ] 2020.3.31.이전, [ ] 2020.4.1.이후

국내접촉인 경우 보건소로부터 입원격리 통지서 받았는지 여부: [ ] 받음, [ ] 받지 않음


해당가구의 격리자 모두 방역수칙과 격리조치 충실 이행 여부: [ ] 이행, [ ] 이행하지 않은 격리자 있음


감염병예방법 제41조의2에 따른 유급휴가를 사용한 가구원이 있는지 여부: [ ] 있음, [ ] 없음


유급휴가 미사용 사유: [ ]연차사용, [ ]무급휴가, [ ]재택근무, [ ]그 외( )


국가지자체 등의 재정지원을 받고 있는 기관 등의 근로자가 가구내에 있는지 여부: [ ] 있음, [ ] 없음


격리하지 않은 가구원 중 건강보험 임금근로자 등(건강보험 직장가입자):[ ] 있음 [ ] 없음


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(재택치료자) 코로나19 예방접종 여부: [ ] 미접종, [ ] 접종완료, [ ] 감염 후 완치,
[ ] 예외적용
주민등록 상 가구원수 [ ]
입금계좌
(본인명의)
예금주   금융회사명  
계좌번호  
 
신청인
제출서류

1.
본인 또는 대리인임을 확인할 수 있는 서류(대리신청시 위임장 및 신청인, 대리인 신분증 지참)


2.
가구원 수를 확인할 수 있는 서류


3.
그 밖에 질병관리청장이 생활지원 비용지원을 위하여 특히 필요하다고 인정하는 서류
수수료
없음
 
유급휴가 미사용 확인서 확인
(체크)
본인은 생활지원비 신청과 관련하여 본인 및 가구원 중 1명이라도감염병의 예방 및 관리에 관한 법률41조의2에 따른 유급휴가를 사업주로부터 받지 않았음을 확인하였고 향후에도 유급휴가비용을 지급 받을 수 없음을 확인하였습니다. [ ]
행정정보 공동이용 동의서 확인
(체크)
본인(가구원 포함) 해당 업무 처리와 관련하여 담당공무원이 전자정부법36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 아래와 같은 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
건강보험자격득실확인서 주민등록표 등·초본
* 담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
[ ]
개인정보 수집 및 제3자 제공 동의서 확인
(체크)
본인(가구원 포함)감염병의 예방 및 관리에 관한 법률70조의4에 의한 생활지원비의 신청 적격 확인을 위하여 같은 법 시행령 제32조의3에 따라 개인정보(성명, 주민번호, 주소)의 수집·활용 및 제3자의 기관(사회보장정보원, 국민연금공단)에 제공하는 것에 동의합니다.
* 코로나19 감염병예방법에 따른 업무 종료시 제공 받은 개인정보 폐기
[ ]
 
감염병의 예방 및 관리에 관한 법률70조의4 및 같은 법 시행령 제28조의5 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
  신청인(대리신청인) 성명:   (서명 또는 인)
시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장 귀하

 

 

 

 

생활지원비 신청서(2021.12.13 추가개정.hwp
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