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| [서식1] (앞면) |
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건강보험 치과임플란트 대상자 등록 신청서 ① ( □ 신규 □ 재등록 ) |
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| 등록번호 | 접수일자 | |||||||||
| ②수진자 | 성명 | 주민등록번호 | 건강보험증번호 | |||||||
| 주소 ( ) | 휴대전화 | |||||||||
| 자택전화 | 등록결과 ■ 문자서비스 통보방법 ※ 요양기관에서 등록 결과 확인 가능 |
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③요양기관 확인란 |
상병명 | 사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실 |
상병기호 | K08.1 | ||||||
| 시술시작일 | ||||||||||
| 치식번호 | * 치식번호: 우상(11~18), 좌상(21~28), 좌하(31~38), 우하(41~48) |
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| 재등록 ※재등록시에만 작성합니다. |
요양기관 구분 | 재등록 시술 시작 단계 | ||||||||
| □ 동일요양기관 재등록 | □ 2단계 | |||||||||
| □ 타요양기관 재등록 | □ 1단계 □ 2단계 □ 3단계 |
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| 재등록 사유 □ 2단계 시술 실패(골유착실패) □ 요양기관 폐업 등 불가피한 사유로 진료진행이 불가한 경우 |
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| 위에 기록한 사항이 사실임을 확인함 | ||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||
| 요양기관명(기호) : 전화번호 : |
( ) |
(요양기관 직인) | ||||||||
| 담당치과의사 면허번호, 성명 : | , | (서명 또는 인) | ||||||||
| 위와 같이 건강보험 치과임플란트 대상자 등록을 신청합니다. | ||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||
| ④신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||
| 수진자와의 관계 | ( ) | 전화번호 | ( ) | |||||||
1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 요양기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다.공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
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| 국민건강보험공단 이사장 귀하 | ||||||||||
| (뒷면) |
| 치과임플란트 급여 안내 |
| ▪ 만 65세 이상으로, 부분무치악 어르신(완전무치악 제외)에게 분리형 식립재료와 비귀금속도재관(PFM crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트에 한하여 보험급여 적용이 됩니다. ▪ 급여 적용 개수는 1인당 평생 2개 이내입니다. ▪ 원칙적으로 진료단계 중 환자가 병·의원을 이동하는 것은 불가능합니다. ▪ 건강보험 대상자의 본인부담금은 요양급여비용 총액의 30%이고, 이 중 차상위대상 희귀난치성질환자(C)는 10%, 만성질환자(E, F)은 20%입니다. ▪ 분리형 식립재료의 고정체(Fixture), 지대주(Abutment)는 별도 산정하고, 그 외 재료(Cover screw, Healing abutment 등) 및 보철수복재료는 찬11 치과임플란트 수가에 포함되어 별도 산정할 수 없습니다. ▪ 치과임플란트의 사후관리기간은 보철 장착 후 3개월(진찰료만 부담)까지 입니다. ▪ 치과임플란트 시술 시 필요에 따라 시행하는 부가수술(골이식술 등)은 비급여입니다. |
| 유의사항 및 작성방법 |
| 유의사항 |
1. 재등록은 같은 치식번호에 한해서 가능합니다. 동일요양기관 재등록은 ‘2단계 시술 실패(골유착실패)’인 경우에만 가능합니다. 2. 요양기관 확인란은 반드시 치과의사가 확인하여야 합니다. 3. 치과임플란트 대상자 등록신청서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. |
| 작성방법 |
① 처음 건강보험 치과임플란트 대상자로 등록하는 경우에 ‘신규’에 √ 표시하고, 건강보험 치과임플란트를 재시술하고자 할 경우 ‘재등록’에 √ 표시합니다. ② 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. ‧ 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ‧ 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다. 기재한 휴대전화번호로 임플란트 대상자 등록 결과가 통보됩니다. ③ 요양기관에서 기재하는 항목입니다. ‧ 시술시작일은 1단계 진료일을 정확히 기재하여야 합니다. 재등록 건은 재등록 시술시작단계의 시술시작일을 기재합니다. ‧ 치식번호는 변경할 수 없으므로 신중히 기재합니다. ④ 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 수진자 : 만65세 이상 건강보험 가입자 및 피부양자 - 가족 :「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 |
| [서식2] | ||||||||||||||||||||
건강보험 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소 신청서 |
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| ※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다. | (앞면) | |||||||||||||||||||
| ①등 록 내 역 |
등록 번호 |
치식번호 | 시술 시작일 |
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| 수진자 정보 |
성명 | 건강보험증번호 | ||||||||||||||||||
| 주민등록번호 | 휴대전화번호 | |||||||||||||||||||
| 요양기관 정보 |
요양기관기호 | 요양기관명 | 전화 | |||||||||||||||||
| □ ②시술 중지 |
중지신청 | 시술중지일 | ||||||||||||||||||
| 사유 | □ 2단계 시술 실패(골유착 실패) | |||||||||||||||||||
| □ ③변경 | 변경신청 | 신청구분 | □ 수진자 요청 □ 요양기관 요청 □ 기타 | |||||||||||||||||
| 사유기재 | ||||||||||||||||||||
| 변경내용 | 항목 | 변경 전 | 변경 후 | |||||||||||||||||
| □ ④해지 | 해지신청 | 사유기재 | ||||||||||||||||||
| ※ 해지신청건도 치과임플란트 보험인정 개수에 포함됩니다. | ||||||||||||||||||||
| □ ⑤취소 | 취소신청 | 사유기재 | ||||||||||||||||||
| 요양급여비용(공단부담금) 청구 여부 | ||||||||||||||||||||
| □ 청구안함 | □ 청구완료 | |||||||||||||||||||
| ※ 청구완료에 체크한 경우, 건강보험심사평가원에 자진환수 요청 후 환수 완료된 증빙자료를 제출하여 주시기 바랍니다. | ||||||||||||||||||||
| 위와 같이 건강보험 치과임플란트 대상자 시술중지/변경/해지/취소를(을) 신청합니다. | ||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||
| 신청기관 또는 신청인 |
□요양기관 | 요양기관명(기호) : | ( ) | (직인) | ||||||||||||||||
| 담당의사(면허번호) : | ( ) | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||
| □수진자 | ⑥ 신청인 : | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||
| 수진자와의 관계 | ( ) | |||||||||||||||||||
1. 국민겅강보험법 제44조(비용의 일부부담)2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 요양기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다.공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
국민건강보험공단 이사장 귀하 |
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| (뒷면) |
| 유의사항 |
| 1. 요양기관 요청에 의한 시술중지/변경/취소는 반드시 요양기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다. 2. ② 시술중지는 대상자 등록한 요양기관 요청에 의해서만 가능하며, 3단계 시술 후에는 ‘시술중지’를 하실 수 없습니다. 3. ③ 변경은 신청한 내용에 대한 변경사항이 있을 경우, 변경 항목을 기재하여 신청합니다. ‘시술시작일 변경’의 경우 진료기록지 등 증빙자료를 첨부하셔야 합니다. ※ 치식번호에 대한 변경 : 공단에 취소신청 후 요양기관에서 다시 등록합니다. 4. ④ 해지는 수진자 요청에 의해서만 가능하며, 치과임플란트 평생인정 개수에 포함되므로, 신중히 결정하셔야 합니다. 5. ⑤ 취소는 요양기관 요청에 의해서만 가능하며, 요양급여비용을 청구한 경우 건강보험심사평가원에 요양급여비용 자진환수신청 후 환수내역을 첨부하셔야 합니다. |
| 작성방법 |
① 건강보험 치과임플란트 대상자로 등록된 내역을 정확히 기재합니다. ‧ 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. ‧ 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ②, ③, ④, ⑤ 등록된 내용을 시술중지, 변경, 해지, 취소하고자 할 경우, 해당 항목에 √ 표시하고 관련내용을 기재합니다. ⑥ 수진자의 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. ‧ 수진자 본인 ‧ 가족 :「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 |
| 치과임플란트 치료계획서 (예시) |
| 수진자 성명 |
수진자 주민등록번호 |
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| 치과임플란트등록번호 | 치식번호 | ||
| 치료 계획 | |||
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함 20 년 월 일 요양기관기호, 명칭 : , (요양기관 직인) 담당의사 면허번호, 성명 : , (서명 또는 인) |
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주1) 요양기관 폐업 등으로 치과임플란트 진료 진행이 불가능한 경우, 새로운 요양기관에서 치과임플란트 치료계획서를 작성하여 「치과임플란트 대상자 등록신청서(재등록)」와 함께 건강보험공단에 제출합니다.
주2) 등록번호는 시술 중지된 치과임플란트 등록번호를 기재합니다.
주3) 치료계획에는 시술 중지된 치과임플란트의 시술 단계와 재등록 시술시작단계 등을 기재합니다.
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