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[별지 제1호서식〕 (제2조제1항 관련)
| 총포·도검·분사기·전자충격기·석궁 소지허가 신청자 신체검사서 발행번호 : |
증 명 사 진 |
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| ①성 명 | ②주민등록번호 | ||||||||||||
| ③주 소 | (전화 : ) | ||||||||||||
| 내 과 |
④심실 상실 | ⑤정신 장애 | ⑥마약․대마․향정신성의약품 검사 (필로폰,대마,암페타민,엑스터시,몰핀,코카인 반드시 포함) |
⑦알코올중독 | |||||||||
| 외 과 |
⑧사지 운동 |
⑨ 팔․손 |
좌 | ⑩ 다리․발 |
좌 | ||||||||
| 우 | 우 | ||||||||||||
| 안 과 |
⑪시 력 | 좌 | ⑫색 신 | 좌 | |||||||||
| 우 | 우 | ||||||||||||
| 위와 같이 검사·판정함 년 월 일 병 원 : 의 사 : (인) (면허번호: ) |
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