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<서식 5호> 차상위 본인부담경감 변경 신청서
| 차상위 본인부담경감 변경 신청서 | 처리기간 | ||||
| 7일 이내 | |||||
| 신청인 | 성명 | 증번호 | |||
| 주소 | 연락처 | ||||
| 대리 신청인 |
성명 | 생년월일 (증번호) |
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| 주소 | 관계 | ||||
| 연락처 | |||||
| 변 경 신 청 내 용 |
현행 본인부담경감 대상자 |
□ 만성질환자 □ 18세 미만 아동 □ 희귀난치성질환자 □ 중증질환자 |
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| 변경 신청한 본인부담경감 대상자 |
□ 만성질환자 □ 18세 미만 아동 □ 희귀난치성질환자 □ 중증질환자 |
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| 첨부서류 | 1. 진단서 2. 대리 신청 시 본인과의 신분관계를 증명하는 서류 3. 대리 신청 시 사회복지전담공무원인 경우 공무원 신분증 사본 |
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| 상기와 같이「차상위 본인부담경감 변경」을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 |
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