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<서식 5> 차상위 본인부담경감 변경 신청서

차상위 본인부담경감 변경 신청서 처리기간
7일 이내
신청인 성명   증번호  
주소   연락처  
대리
신청인
성명   생년월일
(증번호)
 
주소   관계  
연락처  
변 경
신 청
내 용
현행
본인부담경감 대상자
만성질환자
18세 미만 아동
희귀난치성질환자
중증질환자
 
변경 신청한
본인부담경감 대상자
만성질환자
18세 미만 아동
희귀난치성질환자
중증질환자
 
첨부서류 1. 진단서
2. 대리 신청 시 본인과의 신분관계를 증명하는 서류
3. 대리 신청 시 사회복지전담공무원인 경우 공무원 신분증 사본
상기와 같이차상위 본인부담경감 변경을 신청합니다.


20 년 월 일


신청인 : (서명 또는 인)




국민건강보험공단 이사장 귀하

 

 

차상위_본인부담경감_변경_신청서.hwp
0.01MB

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