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지상권포기증서
지상권의 목적인 토지의 표시
○○○○시 ○○구 ○○동 ○○○
대 ○○○㎡
위 토지에 관하여 ○○지방법원 등기과 20○○년 ○○월 ○○일 접수 제○○○○호로 경료한 지상권은 금번 사정에 의하여 이를 포기합니다.
20○○년 ○○월 ○○일
지상권자 ○○○ (인)
○○○○시 ○○구 ○○동 ○○○
지상권설정자 ○○○ 귀하
○○○○시 ○○구 ○○동 ○○○
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