재활보조기구 처방전 및 검수확인서

 

【별지 제1호 서식】<신설 2007.3.6>

산업재해보상보험

재활보조기구 처방전 및 검수확인서(팔 의지)

⃞ 최초 ⃞ 추가지급

성 명

생년월일

재해발생일

절단부위 길 이

⃞ 좌, ⃞ 우, ______________절단 ___________관절로부터 ______cm

전화번호

자 택

휴대폰

상병명

의학적 소견

납품희망일

200 . . .

처방 내역

품목 분류 (코 드)

⃞ 어깨가슴 의지-미관형(20011)

⃞ 어깨가슴 의지-기능형(20012)

⃞ 어깨관절 의지-미관형(20021)

⃞ 어깨관절 의지-기능형(20022)

⃞ 짧은 위팔 의지-미관형(20031)

⃞ 짧은 위팔 의지-기능형(20032)

⃞ 표준 위팔 의지-미관형(20041)

⃞ 표준 위팔 의지-기능형(20042)

⃞ 팔꿈치관절 의지-미관형(20051)

⃞ 팔꿈치관절 의지-기능형(20052)

⃞ 아주 짧은 아래팔 의지-미관형(20061)

⃞ 아주 짧은 아래팔 의지-기능형(20062)

⃞ 짧은 아래팔 의지-미관형(20071)

⃞ 짧은 아래팔 의지-기능형(20072)

⃞ 근전전동의수(20073)

⃞ 표준 아래팔 의지-미관형(20081)

⃞ 표준 아래팔 의지-기능형(20082)

⃞ 손목관절 의지-미관형(20091)

⃞ 손목관절 의지-기능형(20092)

⃞ 손 의지-미관형(20101)

⃞ 손 의지-기능형(20102)

⃞ 손가락 의지-미관형(20110)

⃞ 기타( )

소켓 유형

⃞ 흡착식 ⃞ 차입식 ⃞ 유창식 ⃞ 기타 ________

소켓 재질

⃞ 플라스틱 ⃞ 레진(호마이카)

현수 장치

⃞ 흉곽벨트 ⃞ 8자하네스 ⃞ 안장식 멜빵 ⃞ 기타 ________

⃞ 커프 ⃞ 실레시안밴드(아래팔 의지 이하만 해당)

손목관절 장치

⃞ 마찰식 ⃞ 신속교환식 ⃞ 굴곡식

팔꿈치관절 장치

⃞ 마찰식 ⃞ 힌지식 ⃞ 수동식 ⃞ 기타 ________

어깨관절 장치

⃞ 유니버설 ⃞ 굴곡외전식 ⃞ 기타 _______

손의 종류

⃞ 후크 ⃞ 반자동 ⃞ 근전전동 ⃞ 기타 ________

케이블 어셈블리

⃞ 있음 ⃞ 없음

손 재료

⃞ 실리콘 ⃞ PVC(손 의지 및 손가락 의지만 해당)

특이사항 : 기본 처방에서 벗어난 특수 수정사항 및 그 이유를 나타내시오.

위와 같이 재활보조기구를 처방합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

의지․보조기 기사 ____________ 인도 예정일 ____________

검 수 확 인

품 목

코 드

구 입 일 자

구 입 처

구 입 가 격

원

기 타

(재활보조기구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)

위와 같이 재활보조기구 검수를 확인합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

 

 

산업재해보상보험

재활보조기구 처방전 및 검수확인서(다리 의지)

⃞ 최초 ⃞ 추가지급

성 명

생년월일

재해발생일

절단부위 길 이

⃞ 좌, ⃞ 우, _____________절단 __________관절로부터 ______cm

전화번호

자 택

휴대폰

상병명

의학적 소견

납품희망일

200 . . .

처방 내역

품목 분류 (코 드)

⃞ 한쪽편 골반 의지(20120)

⃞ 엉덩이관절 의지(20130)

⃞ 넓적다리 의지-일반형(20143)

⃞ 넓적다리 의지-실리콘형(20144)

⃞ 넓적다리 의지(공압식는유압식)-일반형(20145)

⃞ 넓적다리 의지(공압식또는압식)-실리콘형(20146)

⃞ 넓적다리 의지(인공지능식)-일반형(20151)

⃞ 넓적다리 의지(인공지능식)-실리콘형(20152)

⃞ 넓적다리 체중부하 의지-일반형(20153)

⃞ 넓적다리 체중부하 의지-실리콘형(20154)

⃞ 무릎관절 의지-일반형소켓(20161)

⃞ 무릎관절 의지-실리콘형(20162)

⃞ 종아리굴곡체중부하 의지-일반형(20171)

⃞ 종아리굴곡체중부하지-실리콘형(20172)

⃞ 짧은 종아리 의지-일반형(20181)

⃞ 짧은 종아리 의지-실리콘형(20182)

⃞ 종아리 의지-일반형(20191)

⃞ 종아리 의지-실리콘형(20192)

⃞ 싸임식 발목관절 의지-일반형(20201)

⃞ 싸임식 발목관절 지-실리콘형(20202)

⃞ 의족-일반형(20211)

⃞ 의족-실리콘형(20212)

⃞ 기타( )

소켓 재질

⃞ 플라스틱 ⃞ 레진(호마이카)

소켓 유형

⃞ 사각소켓 ⃞ MAS ⃞ CATCAM ⃞ 기타 ______

⃞ PTB식 ⃞ KBM식 ⃞ 기타 _________ ※ 종아리 의지만 해당

⃞ 유창식 ⃞ 차입식 ⃞ 싸임식 ※ 발목관절 의지만 해당

현수 장치

⃞ 흡입식 ⃞ 실레시안밴드 ⃞ 허리밴드 ⃞ 대퇴코르셋 ⃞ 기타 _________

엉덩이관절 장치

⃞ 유압식 ⃞ 기계식 ( )

무릎관절 장치

⃞ 기계식 ⃞ 유압식 ⃞ 공압식 ⃞ 인공지능식

무릎잠금 장치

⃞ 없음 ⃞ 하중브레이크 ⃞ 고정식

신전보조 장치

⃞ 있음 ⃞ 없음 ※ 있으면 유형 표시 __________________

발-발목어셈블리

⃞ SACH ⃞ 단축식 ⃞ 에너지저장형 ⃞ 기타 _________

기타 장치

⃞ 회전테이블 ⃞ 토크업소바 ⃞ 기타 _________

특이사항 : 기본 처방에서 벗어난 특수 수정사항 및 그 이유를 나타내시오.

위와 같이 재활보조기구를 처방합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

의지․보조기 기사 ____________ 인도 예정일 ____________

검 수 확 인

품 목

코 드

구 입 일 자

구 입 처

구 입 가 격

원

기 타

(재활보조기구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)

위와 같이 재활보조기구 검수를 확인합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

 

 

산업재해보상보험

재활보조기구 처방전 및 검수확인서(팔 보조기)

⃞ 최초 ⃞ 추가지급

성 명

생년월일

재해발생일

주 소

전화번호

자 택

휴대폰

상병명

의학적 소견

납품희망일

200 . . .

처방 내역

품목 분류 (코 드)

□ 어깨뼈 외전 보조기(20222) : □ 현수장치 □ 팔달아매기

□ 긴 팔 보조기 - 일반형(20221)

□ 긴 팔 보조기 - 각도조절형(20223)

□ 짧은 팔 보조기(20231)

□ 손가락관절 보조기(20232)

□ 운동형 짧은 팔 보조기(20233)

□ 기타 :

제작법 구분

□ 취형 제작법 □ 치수측정 제작법

관절 제한

□ 어깨관절 : □ 고정 □ 유동 □ 제한 (각도 도)

□ 팔관절 : □ 고정 □ 유동 □ 제한 (각도 도)

□ 손목관절 : □ 고정 □ 유동 □ 제한 (각도 도)

□ 손허리뼈관절 : □ 고정 □ 유동 □ 제한 (각도 도)

□ 첫마디뼈관절 : □ 고정 □ 유동 □ 제한 (각도 도)

□ 끝마디뼈관절 : □ 고정 □ 유동 □ 제한 (각도 도)

□ 기타( )

특이사항 : 기본 처방에서 벗어난 특수 수정사항 및 그 이유를 나타내시오.

위와 같이 재활보조기구를 처방합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

의지․보조기 기사 ____________ 인도 예정일 ____________

검 수 확 인

품 목

코 드

구 입 일 자

구 입 처

구 입 가 격

원

기 타

(재활보조기구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)

위와 같이 재활보조기구 검수를 확인합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

 

 

산업재해보상보험

재활보조기구 처방전 및 검수확인서(척추 보조기)

⃞ 최초 ⃞ 추가지급

성 명

생년월일

재해발생일

주 소

전화번호

자 택

휴대폰

상병명

의학적 소견

납품희망일

200 . . .

처방 내역

품목 분류 (코 드)

□ 목뼈보조기 : □ 토마스소프트칼라(20242) □ Cervial Jacket (20243) □ 필라델피아(20244) □ 4지주 목뼈보조기(20245)

□ 허리․엉치뼈보조기-윌리암식(20253)

□ 등․허리․엉치뼈 보조기-등․허리․엉치뼈 재킷(TLSO식 자켓)(20255)

□ 척추 보조기-나이트 테일러식 보조기(20256)

□ 등․허리뼈 보조기-나이트식 허리뼈 보조기(20257)

□ 척추 보조기-콜셋(20254)

□ 기타( )

제작법 구분

□ 취형 제작법 □ 치수측정 제작법

특이사항 : 기본 처방에서 벗어난 특수 수정사항 및 그 이유를 나타내시오.

위와 같이 재활보조기구를 처방합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

의지․보조기 기사 ____________ 인도 예정일 ____________

검 수 확 인

품 목

코 드

구 입 일 자

구 입 처

구 입 가 격

원

기 타

(재활보조기구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)

위와 같이 재활보조기구 검수를 확인합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

 

 

산업재해보상보험

재활보조기구 처방전 및 검수확인서(골반․다리 보조기)

⃞ 최초 ⃞ 추가지급

성 명

생년월일

재해발생일

주 소

전화번호

자 택

휴대폰

상병명

의학적 소견

납품희망일

200 . . .

처방 내역

품목 분류 (코 드)

□ 골반 보조기(20260)

□ 긴 다리 보조기 : □ 골반 보조기 부착(20271) □ 골반 보조기 미부착(20272)

□ 양쪽 긴 다리 보조기(20280)

□ 무릎관절 보조기 : □ 관절운동 제한장치 부착(20291) □ 레녹스 힐(20292) □ 무릎안쪽 및 바깥쪽 곁인대 손상 및 앞십자인대손상용(20293) □ 플라스틱 무릎관절 보조기(수가공품)(20294)

□ 발목관절 보조기 : □ 고정(20301) □ 크렌자크식(20302) □ 90도 고정(20303)

□ 짧은다리 보조기 : □ 무릎관절체중부하식(20304) □ 짧은 다리 플라스틱 보조기(20305)

□ 구두 : □ 정형외과용-발에 기능장애 있는자(20311) □ 정형외과용-18세 이하인 자로 발에 기능장애 있는자(20314) □ 평상구두-목이 긴 구두(20312) □ 평상구두-안장구두(20313)

□ 기타( )

제작법 구분

□ 취형 제작법 □ 치수측정 제작법

관절 제한

□ 발목관절 : □ 고정 □ 유동 □ 제어 : □ 배굴 □ 도/저굴 □ 스프링조절식 □ 플라스틱관절조인트 : □ 고정식 □ 유동식 □조인트 없음

□ 무릎관절 : □ 고정 □ 유동 □ 제어 : □ 굴곡 □ 도/신전 □ 회전방지부착 □ 다이알 로크 □ 다축식

□ 엉덩이관절 : □ 고정 □ 유동 □ 제어 : □ 굴곡 □ 도/신전 □ 회전방지부착 □ 내외전경첩부착

특이사항 : 기본 처방에서 벗어난 특수 수정사항 및 그 이유를 나타내시오.

위와 같이 재활보조기구를 처방합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

의지․보조기 기사 ____________ 인도 예정일 ____________

검 수 확 인

품 목

코 드

구 입 일 자

구 입 처

구 입 가 격

원

기 타

(재활보조기구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)

위와 같이 재활보조기구 검수를 확인합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

 

 

산업재해보상보험

재활보조기구 처방전 및 검수확인서(휠체어․스쿠터)

⃞ 최초 ⃞ 추가지급

성 명

생년월일

재해발생일

주 소

전화번호

자 택

휴대폰

상병명

의학적 소견

납품희망일

200 . . .

처방 내역

품목 분류 (코 드)

□ 휠체어 : □ 일반형(20320) □ 활동형(20323) □ 전동(20321) □ 편수구동형 : □ 좌 □ 우

□ 전동스쿠터(20322) : □ 3륜식 □ 4륜식

□ 기타 :

휠 체 어

시트

□ 폭 cm , 깊이 cm □ 바닥으로부터의 높이 cm (수동 휠체어만 해당)

팔받이

□ 표준형 □ 데스크 식

발판 및 다리받이

□ 발판 : □ 고정 □ 스윙아웃기능 □ 착탈기능 □ 길이조절가능 □ 엘리베이팅 기능 □ 다리받침대 : □ 양측겸용 □ 편측독립 □ 발 받침대 : □ 표준식 □ 꺾임식

브레이크

□ 레버형 □ 토글형 (수동 휠체어만 해당)

등받이

□ 등받이 높이 : cm, 시트와의 각도 : 도 □ 표준형 □ 리크라이닝 □ 안전벨트 : □ 필요 □ 불필요

머리받이

□ 필요 □ 불필요

후륜

□ 고정식 □ 착탈식 (수동 휠체어만 해당) □ 타이어 : □ 솔리드식 □ 공기튜브식 □ 타이어 지름 : □ 24인치 □ 22인치 □ 20인치 □ 16인치 □ 14인치 □ 12인치

캐스터

□ 사이즈 : □ 9인치 □ 8인치 □ 7인치 □ 6인치 □ 5인치 □ 방식 : □ 솔리드식 □ 공기튜브식

특이사항 : 기본 처방에서 벗어난 특수 수정사항 및 그 이유를 나타내시오.

위와 같이 재활보조기구를 처방합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

의지․보조기 기사 ____________ 인도 예정일 ____________

검 수 확 인

품 목

코 드

구 입 일 자

구 입 처

구 입 가 격

원

기 타

(재활보조기구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)

위와 같이 재활보조기구 검수를 확인합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

 

 

산업재해보상보험

재활보조기구 처방전 및 검수확인서(기타)

⃞ 최초 ⃞ 추가지급

성 명

생년월일

재해발생일

주 소

전화번호

자 택

휴대폰

상병명

의학적 소견

납품희망일

200 . . .

처방 내역

품목 분류 (코 드)

⃞ 목발(20330)

⃞ 지팡이(20331)

⃞ 보청기(20340)

⃞ 저시력보조안경(20350)

⃞ 콘택트렌즈(20351)

⃞ 망원경(20352)

⃞ 돋보기(20353)

⃞ 의안(20360)

⃞ 가발(20370)

⃞ 흰지팡이(20371)

⃞ 체외용 인공후두(20372)

⃞ 욕창예방방석-고무제․공기유동형(20374)

⃞ 욕창예방매트리스-고무제․공기유동형(20375)

⃞ 집뇨기-고무제․역류방지형(20376)

□ 구두 : □ 정형외과용-발에 기능장애 있는자(20311) □ 정형외과용-18세 이하인 자로 발에 기능장애 있는자(20314) □ 평상구두-목이 긴 구두(20312) □ 평상구두-안장구두(20313)

□ 기타( )

특이사항 : 기본 처방에서 벗어난 특수 수정사항 및 그 이유를 나타내시오.

위와 같이 재활보조기구를 처방합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

의지․보조기 기사 ____________ 인도 예정일 ____________

검 수 확 인

품 목

코 드

구 입 일 자

구 입 처

구 입 가 격

원

기 타

(재활보조기구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)

위와 같이 재활보조기구 검수를 확인합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

 

 

산업재해보상보험

재활보조기구 처방전 및 검수확인서(수리료)

⃞ 최초 ⃞ 추가지급

성 명

생년월일

재해발생일

주 소

전화번호

자 택

휴대폰

상병명

의학적 소견 및 처방 내역

납품희망일

200 . . .

코 드

품목 분류

코 드

품목 분류

20380 20390 20391 20410 20420 20430 20440 20450 20451 20452 20453 20454 20455 20460 20470 20471 20472 20480 20490 20500 20510 20520 20530 20540 20550 20560 20570 20580 20590 20591 20592 20593 20594 20595 20596

< 팔 의 지 > ☐ 위팔 의지 소켓 교환 ☐ 위팔 의지 관절장식 교환 ☐ 위팔 의지 관절장식 교환(기능형) ☐ 아래팔 의지 소켓 교환 ☐ 훅크 교환 ☐ 의수 교환(기능형) ☐ 케이블 교환 ☐ 어깨밴드 교환 ☐ 실리콘 의수 교환(미관형) ☐ 팔꿈치관절 의지 장식 교환(기능형) ☐ 아주 짧은 아래팔 의지 장식 교환 ☐ 근전전동의수 소켓 교환 ☐ 근전전동의수 배터리 교환 : 2개 1세트 < 다 리 의 지 > ☐ 넓적다리 의지 소켓 교환 ☐ 넓적다리 의지 무릎관절장식 교환 ☐ 넓적다리 의지 무릎관절장식 교환(인공지능식) ☐ 무릎관절 의지 무릎관절장식 교환 ☐ 발목장식 교환 ☐ 족부 교환 ☐ 넓적다리 의지 폼카바 교환 ☐ 흡인 밸브 교환 ☐ 넓적다리 의지 스타키넷트 교환 ☐ 종아리 의지 폼카바 교환 ☐ 종아리 의지 소켓 교환 ☐ 넓적다리 의지 스타키넷트카바 교환 ☐ 짧은 종아리 의지 장식 교환 ☐ 짧은 종아리 의지 콜셋밴드 교환 ☐ 종아리 의지 콜셋밴드 교환 ☐ 종아리 의지 실리콘내피 교환 ☐ 다리의지 파이프어답터 교환 ☐ 회전테이블 교환 ☐ 넓적다리 의지 소켓 교환(실리콘형) ☐ 종아리 의지 소켓 교환(실리콘형) ☐ 엉덩이관절 의지 장식 교환 ☐ 엉덩이관절 의지 소켓 교환

20597 20598 20599 20990 20991 20600 20610 20620 20630 20640 20650 20660 20661 20680 20690 20700 20710 20720 20730 20740 20750 20760 20770 20780 20790 20800 20810 20820 20830 20840 20850 20860 20870

☐ 넓적다리 의지 실리콘내피 교환 ☐ 싸임식 발목관절 의지 실리콘 내피 교환 ☐ 무릎관절용 소켓연결 어답터 교환 ☐ 더마실 교환 ☐ 디지털 컵 교환 < 보 조 기 > ☐ 긴 다리 보조기 장식 교환 ☐ 듀랄루민 커프 교환 ☐ 발목장식 교환 ☐ 커프용 가죽밴드 교환 ☐ 무릎띠 교환 ☐ 크렌자크식 발목관절 보조기 장식 교환 ☐ 속신교환 ☐ 정형용 구두 교환 <휠 체 어> ☐ 시트 교환 ☐ 등받이 교환 ☐ 뒷바퀴 교환 ☐ 앞바퀴 교환 ☐ 팔받이 교환 ☐ 발판 교환 ☐ 핸드림 교환 ☐ 브레이크 교환 ☐ 브레이크 교환(활동형) ☐ 12″ 뒷바퀴 전체 교환(전동) ☐ 16″ 뒷바퀴 전체 교환(전동) ☐ 시트 교환(전동) ☐ 등받이 교환(전동) ☐ 팔받이 교환(전동) ☐ 발판 교환(전동) ☐ 옆받이 교환 ☐ 옆받이 교환(활동형) ☐ 요크 교환 ☐ 요크 교환(활동형) ☐ 배터리 교환(전동) : 2개 1세트

위와 같이 재활보조기구 수리를 처방합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

의지․보조기 기사 ____________ 인도 예정일 ____________

검 수 확 인

품 목

코 드

구 입 일 자

구 입 처

구 입 가 격

원

기 타

(재활보조기구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)

위와 같이 재활보조기구 검수를 확인합니다. 년 월 일 의료기관 명칭(의료기관 코드) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호

 

 

 

재활보조기구_처방전_및_검수확인서.hwp

0.08MB