재해발생경위서

 

[ ] 상병 [ ] 장해		재해발생경위서 [신청인용]
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.			(앞 쪽)
신청인 정보	①성명	②재해당시 소속부서
	③재해당시 담당업무
재해정보	재해발생일시	재해발생장소
④ 재해발생 경 위	1.작성방식: 어디에서(구체적 장소), 무엇을 하기 위해(작업내용, 목적), 무엇을 사용하여(작업도구, 취급물질), 어떻게 하다가(경위, 동작, 움직임), 어떤 이유 때문에 어떻게 재해를 당하였는지 작성하여 주시기 바랍니다. 2.청구인은 재해발생 경위를 작성하지 않고, 소속기관에서 작성하는 경위조사서로 대체할 수 있습니다.
위 사실과 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 공무원연금공단 이사장 귀하

 

(뒤 쪽)

유의사항
∙상병ㆍ장해 재해발생경위서(사고)는 공무원 스스로 재해발생 경위를 소명할 수 있도록 하기 위한 공무원 본인이 직접 작성하는 서식입니다. ∙이 경위서에 기재된 사항은 공무원재해보상심의회의 심의과정에서 공무상 부상ㆍ질병의 해당여부 또는 그로 인한 장해의 해당여부를 결정하는 중요한 자료가 되므로 사실관계를 정확히 기재하여야 합니다. ※상병․장해재해발생경위서(사고)를 허위․조작하여 작성할 경우 관련법에 따라 형사처벌을 받을 수 있으니 사실조사 내용을 근거로 작성하여 주시기 바랍니다.
작성방법
1. ①란은 신청인 본인의 성명을 기재하십시오. 2. ②란은 재해발생 당시의 소속부서를 기재하십시오. (예 : 관광문화국 관광과 지원팀, 상수도사업소, ××초등학교 등) 3 ③란은 재해발생 당시의 “업무분장표”상의 담당업무를 기재하십시오. 4. ④란의 재해발생경위는 연금취급기관에서 조사한 내용을 육하원칙에 따라 그 사실을 자세하게 기재하십시오. ※ 신청인은 별도의 재해발생경위서를 작성하지 않고, 소속기관에서 작성하는 경위조사서로 대체할 수 있습니다.
청구서 보낼 곳(우편)
부서명	우편번호	주 소
재해보상실	06152	서울특별시 강남구 언주로 508, 공무원연금공단 8층 재해보상실
문의 : 공무원연금공단 콜센터(1588-4321)

 

 

재해발생경위서(신청인용)14.hwp

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