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| ■ [별지 제11호 서식] <개정 2023.2.1.> | ||||||
| 재심의 청구서 | ||||||
| 신청인 | 성명 | 생년월일 | ||||
| 주소 | ||||||
| 전화번호 | 휴대 전화 | |||||
| 대리인 | 성명 | 생년월일 | ||||
| 주소 | 관계 | |||||
| 전화번호 | 휴대전화 | |||||
| 재심의 청구 구분 | □ 자격심사 □ 상병요건 심사 □ 환수 □ 기타 | |||||
| 처분의 통지를 받은 날 | 년 월 일 | |||||
| 처분의 내용 | ||||||
| 재심의 청구 취지 및 사유 | ||||||
| 상병수당 결정사항에 대하여 위와 같이 재심의 청구서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 |
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| 안내 | 상병수당에 대한 재심의 청구 처리기간은 국민건강보험공단이 재심의 청구를 접수한 날로부터 60일 이내입니다. | |||||
| 구비서류 | 1. 재심의 청구의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 1부 |
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| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||
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