재가장기요양기관 설치신고서

 

재가장기요양기관 설치신고서

처리기간

7 일

신 청 인 (대표자)

①성 명

②주민등록번호

-

③주 소

④전화번호

⑤기 관 명

⑥법인등록번호

⑦법인명

⑧설립구분

□ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( )

⑨급여종류

□방문요양

□방문목욕

□방문간호

□주ㆍ야간보호

□단기보호

□복지용구

⑩소 재 지

□□□-□□□

전화번호

팩스번호

E-mail

@

⑪사업개시 예정일

「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 재가장기요양기관으로 설치 신고합니다.   년 월 일   신고인(대표자): (서명 또는 날인)   시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장 귀하

구비서류

신청인 제출서류

담당 공무원 확인사항

1. 정관 1부(법인만 제출합니다) 2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부(주ㆍ야간보호, 단기보호를 제공하는 경우에만 제출합니다) 3. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류(주ㆍ야간보호, 단기보호를 제공하는 경우에만 해당하며, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유권 또는 사용권을 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 각 1부 4. 일반현황ㆍ인력현황ㆍ시설현황을 적은 서류 각 1부 (별지 제19호서식의 장기요양기관 지정신청서의 구비서류와 동일합니다) 5. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 6. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 사본 1부(기타재가급여를 제공하는 경우에만 제출합니다)

1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다) 2. 건물등기부 등본 3. 토지등기부 등본

수수료

없 음

본인은 재가장기요양기관으로 설치받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설ㆍ인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나, 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다.   신고인(대표자) (서명 또는 날인)

 

 

 

 

 

재가장기요양기관_설치신고서.hwp

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