장해유족연금 청구서

 

장해유족연금 청구서

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.

(앞 쪽)

접수번호

접수일자

청구인 정보

성명

주민등록번호(13자리) -

우편물수령주소 ※ 도로명(새길) 주소로 기재하여 주시기 바랍니다.

사망자와의 관계

연락처

본인

휴대전화

자택전화

e-mail @

가족

성명

휴대전화

청구인과의 관계

①급여계좌

금융기관명

예금주

계좌번호

연금내역 등 수령방법

[ ] 우편 [ ] e-mail [ ] 우편+e-mail [ ] 수신거부

②청구인의 연금수급여부

[ ] 없음 [ ] 공무원퇴직연금 [ ] 군인퇴역연금 [ ] 사학퇴직연금 [ ] 별정우체국퇴직연금

③ 유족정보

번호

관계

성명

주민등록번호

④장해유무

유족대표자여부

[ ] 있음

[ ]

[ ] 있음

[ ]

[ ] 있음

[ ]

[ ] 있음

[ ]

장해연금 수급자 (사망자)

성명

주민등록번호(13자리) -

사망연월일

「공무원 재해보상법 시행령」제49조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 연금취급기관장 귀하

구비서류

1. (필수 공통사항) 사망자의 가족관계증명서 및 기본증명서 (또는 사망진단서) 1부 2. 유족별 제출증명서의 종류는 뒤쪽 ‘첨부서류 안내’를 참고하여 해당서류 추가 첨부 3. 대표자가 청구하는 경우 : 유족대표자선정서 1부 (위임자의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 신분증 사본 첨부 및 자필서명) ※ 같은 순위자 중에서「공무원 재해보상법」제11조 및 동법 시행령 제49조에 따른 유족대표자 선정이 없으면 급여는 똑같이 나누어 지급되며, 각 청구인이 별도로 장해유족연금 청구서를 작성, 제출하여야 합니다.

개인정보 수집·이용에 대한 동의 및 행정정보공동이용 동의 ＊필수사항

□ 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 고지 ‧ 공단은 관련 업무처리와 관련하여 「공무원 재해보상법 시행령」제86조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 주민등록번호를 수집·이용합니다. □ 개인정보의 공동이용에 대한 고지 ‧ 공단은 관련 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」제18조제2항 및 「공무원 재해보상법」제58조제1항에 따라 개인정보를 제공·이용하고 있습니다.

본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조 및 제42조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 동 급여 수급 종료시까지 「공무원 재해보상법」에 따른 급여를 적정하게 운영하는 데 필요한 본인의 주민등록정보, 가족관계기록사항, 국민건강보험정보, 국민건강보험이 보유한 연락처 정보, 출입국정보, 외국인등록정보, 재산관련정보, 범죄경력 등을 공단이 취급․ 처리하는 것에 동의합니다. 청구인 (서명 또는 인)

(뒤 쪽)

구비서류
공통서류	사망자의 가족관계증명서 및 기본증명서(사망신고 후 발급 가능) 각 1부 ※ 사망신고가 안 된 경우에는 사망진단서 또는 사체검안서 제출
추가서류	유족임을 확인할 수 있는 추가 증명서류 각 1부 - 배우자·부·모·19세미만자녀의 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부 - 유족인 배우자가 19세미만 자녀의 대표자로 청구하는 경우 : 배우자의 가족관계증명서 1부 - 배우자가 청구하는 경우 : 사망자의 혼인관계증명서 1부 - 조부모 : 사망자 부모의 가족관계증명서, 조부모의 주민등록표초본, 사망자의 주민등록표초본 - 19세미만 손자녀 : 사망자 자녀의 가족관계증명서, 손자녀의 주민등록표초본, 사망자의 주민등록표초본 - 양부모․양자 : 입양관계증명서 ※ 미성년자 자녀의 친권이 단독친권으로 지정되어 그 단독친권자가 사망한 경우 미성년자의 기본증명서(친권자 또는 후견인 지정) 추가 첨부 ※ 유족이 손자녀․조부모, 19세 이상 장해자녀인 경우 공무원등과 주민등록표초본상 주소를 달리 하였던 경우에는 『부양(동거)사실확인서』를 작성·제출 (＊서식 : 공단 홈페이지 게재)
유의사항
· 주소 및 연락처는 연금관련 각종 안내 등을 위한 필수사항이므로 정확히 기재하여 주시고, 연금수급 중 신분변동 사항이 발생하면 공단에 반드시 신고하여 주십시오.
작성방법
1. ①란의 급여수령 계좌는 청구인 실명 예금통장의 금융기관 및 계좌번호를 기재하십시오. 2. ②란은 장해유족연금 청구인이 공무원·군인·사립학교교직원·별정우체국 퇴직연금, 조기퇴직연금 또는 퇴역연금을 수급하는 경우 “✔” 표시 하십시오. - 장해유족연금 수급자가 공무원·군인·사립학교교직원·별정우체국 퇴직연금, 조기퇴직연금 또는 퇴역연금을 수급하는 경우 장해유족연금액의 2분의 1을 감액하여 지급합니다. - 장해유족연금 수급자가 재혼(사실혼, 해외에서의 혼인포함) 등 신분변동 사항이 있을 경우 공단에 반드시 신고하여 주십시오. 미신고로 인한 연금의 과오지급 등이 발생할 경우 불이익이 발생할 수 있습니다. 3. ③란은 유족대표자를 포함한 유족의 인적사항을 기재하십시오. 만약, 「공무원 재해보상법」제44조제4항 및 동법 시행령 제55조의2에 따라 공무원등에 대해 양육책임을 불이행한 유족의 급여 제한을 신청하고자 하는 경우에는 해당 유족의 인적사항을 기재하고, 「재해유족급여 제한 신청서」를 별도로 작성하여 제출하여 주십시오. 4. ④란은 유족 중 장해자녀가 있는 경우 해당란에 “✔” 표시하여 주십시오. - 공무원 등이 사망할 당시 자녀의 장해 상태가 「장애인복지법」에 따른 장애인 중 ‘장애의 정도가 심한 장애인’에 해당 시 19세 이상이라도 유족으로 인정됩니다. 이 경우 장애의 정도를 입증할 수 있는 장애인증명서 등 관련서류를 제출하여 주시기 바랍니다. - 다만, 공무원등이 ʼ21.6.23. 전에 사망한 경우에는 자녀의 장해 상태가 「공무원 재해보상법」상 장해등급 제1급에서 제7급까지에 해당 시 19세 이상이라도 유족으로 인정됩니다. 이 경우, 장해등급 판정은 「공무원재해보상 장해진단서」를 발급받아 제출하시면, 공무원재해보상심의회의 심의를 거쳐 장해등급이 결정됩니다. 공무원재해보상 장해진단서는 장해진단시설을 갖춘 국·공립종합병원, 대학부속병원, 근로복지공단이 운영하는 산재보험의료기관 중 종합병원 규모 이상의 의료기관의 해당 과목 전문의가 발행한 것으로 제출하여 주십시오.
청구서 보낼 곳(우편)
부서명		우편번호	주 소
재해보상실		06152	서울특별시 강남구 언주로 508, 공무원연금공단 8층 재해보상실
□ 공무원 재해보상제도·서식 안내 ․ 공단 홈페이지 접속(www.geps.or.kr) → 사업안내 → 재해보상 ․ 공단 홈페이지 접속(www.geps.or.kr) → 고객참여와 상담 → 각종서식 → 재해보상서식 □ 문의 : 공무원연금공단 고객센터(1588-4321)

 

 

장해유족연금 청구서.hwp

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