자료보완 비용지원 주민센터 계좌 이용 신청서

 

자료보완 비용지원‘주민센터 계좌’이용 신청서
신 청 인	성 명		생년월일
	연 락 처
신청인은 현재 (□미성년자, □신용불량자)로 본인 및 타인 명의 계좌를 이용하기 어려워 ‘주민센터 명의계좌’로 자료보완 비용지원 금액을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ( 서명 또는 인 )
자료보완 비용지원 현금수령증
신 청 인	성 명		생년월일
	수령일자	년 월 일
본인은 년 월 일자로 자료보완 비용지원서비스를 ‘주민센터 명의계좌’로 이용신청한 자로서 금 ( )원을 현금으로 수령하였음을 확인합니다. 확인자 ( 서명 또는 인 ) 지자체 담당자 ( 서명 또는 인 ) 0 0 0주민센터장 귀하
【개인정보 수집 • 이용 동의】 본인은 「개인정보 보호법」제15조, 제22조에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 주민센터에서 수집ㆍ이용하는 것에 대하여 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 가. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 근로능력평가 자료보완 비용지원 나. 개인정보의 수집ㆍ이용 항목 : 성명, 생년월일, 연락처 다. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년 【개인정보 제3자 제공 동의】 본인은 「개인정보 보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 가. 개인정보를 제공받는 자 : 국민연금공단 나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 근로능력평가 자료보완 비용지원 다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 나목에 해당하는 개인정보 라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 5년 귀하는 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 국민연금공단에서 지원하는 근로능력평가 자료보완 비용지원이 불가합니다. 본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인)
1. 본 서류는 자료보완 비용지원서비스를 주민지원센터를 통해 현금으로 지급받으시는 경우 작성하는 서류입니다. 2. 신청인은 지자체의 신원 확인을 위해 신분증을 제시하여야 하며, 수령시 현금수령증에 서명하셔야 합니다.

 

 

 

'주민센터 계좌' 이용 신청서 (1).hwp

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