임신 출산 진료비 지급 신청서

 

■ 임신ㆍ출산 진료비 지급 등에 관한 기준 [별지 제1호서식]
건강보험 임신‧출산 진료비 지급 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바라며, ②,③란은 신청인이 적지 않습니다.						(앞쪽)
① 신청인	[ ]임산부	성명		주민등록번호 또는 외국인등록번호			카드 구분 카드(사)명 : [ 카드] ( 은행)
		전화번호(휴대전화)		전자우편주소
	[ ]법정대리인	성명		주민등록번호 또는 외국인등록번호
		전화번호(휴대전화)		전자우편주소
		임산부의 성명		임산부의 주민등록번호
② 요양기관 확인	<임신·출산>
③ 공단 확인	주민등록지		[ ] 임신ㆍ출산 진료비 추가금 지급 대상 지역 [ ] 그 밖의 지역
	주민등록기간		년 월 일부터 신청일까지 ( 일)
문자 메시지 및 전자우편 수신 동의
건강보험 임신‧출산 진료비 제도, 영유아 건강검진 제도, 모자보건사업(고위험 임산부 의료비 지원 등), 고용노동부의 모성보호 제도(임신기 근로시간단축 등) 및 여성가족부의 가족 서비스 정보(자녀 양육·돌봄, 가족·부모 교육 및 상담 등)에 대하여 국민건강보험공단이 발송하는 문자 메시지 및 전자우편 수신에 동의합니다. ( [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음)
청소년 산모 임신·출산 의료비 지원 신청 동의
1. 본인은 보건복지부「모자보건사업 안내」지침에 따라 만 19세 이하 청소년 산모에게 지원하는 “청소년 산모 임신·출산 의료비 지원사업”을 신청하며, 이를 위해 상기 신청정보를 한국사회보장정보원에 제공하는 것에 동의합니다. ( [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음) 2. 본인은“청소년 산모 임신·출산 의료비 지원사업” 신청을 위해 국민건강보험공단이 보유하고 있는 주민등록상 주소지 정보를 한국사회보장정보원에 제공하는 것에 동의합니다. ( [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음)
「국민건강보험법 시행령」 제23조제4항에 따라 임신ㆍ출산 진료비의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리인) :					(서명 또는 인)
신청인과의 관계 ( )					전화번호 ( )
국민건강보험공단 이사장 귀하

 

 

건강보험_임신_출산_진료비_지급_신청서.hwp

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