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(서식 1) <공단 제출용>
| 의료비 대납 연장 신청서 □ 건강보험 □ 차상위(C, E, F, H) □ 의료급여수급자 (□1종 □ 2종) □ 보훈대상자 □ 기타(외국인 등) |
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| 수진자 | 성 명 | 주민등록번호 | |||||||||
| 주 소 | |||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화번호 | ||||||||||
| 구 분 | ➊ 이태원 사고 당시 현장에 있었던 자로서 의학적 치료가 필요한 자 - 사고로 인한 부상자 본인 □ - 사고 현장 구호활동 참여자 □ - 사고로 인한 신체적 부상은 없으나 정신의학적 진료가 필요한 사람 □ ➋ 사망자 및 부상자의 가족(배우자․직계존비속․형제자매) □ |
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| 정보수신여부 | □ Y □ N | 수신방법 | □ SMS □ E-MAIL ( ) | ||||||||
| 사고 사상자 |
성 명 | 주민등록번호 | 수진자와의 관계 |
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| 대리인 | 성 명 | 주민등록번호 | |||||||||
| 관 계 | 전화번호 | 휴대전화번호 | |||||||||
위와 같이 이태원 사고로 인한 의료비 대납 연장을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ◈ 첨부서류인 “의사소견서”에는 담당 의사가 이태원 사고로 인한 질병에 대해 2023년 4월 29일 이후에도 추가 치료가 필요하다는 의학적 소견 및 추가 치료기간을 반드시 기재하여야 합니다. * 이태원 사고와 직접 관련된 질병으로 수진자를 진료한 진료과목 전체의 기재가 필요함 * 의사소견서는 요양기관 자체 서식으로 작성 가능하나, 필수적 기재사항(이태원 사고와 질병 간 인과성, 2023년 4월 29일 이후 추가치료의 필요성, 추가 치료기간)이 반드시 기재되어야 함 ◈ 국민건강보험공단은 수진자에게 이태원 사고로 인하여 발생한 질병․부상 및 그 후유증에 해당하는지 여부, 2023년 4월 29일 이후에 해당 질병에 대한 의학적 치료가 필요한지 여부 등을 확인하기 위하여 추가자료를 요청할 수 있습니다. ◈ 수진자가 ➀ 지원대상자에 해당하지 않는 경우, ➁ 이태원 사고로 인하여 발생한 질병, 부상 및 후유증이 아닌 경우, ➂ 허위자료 제출 등 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 의료비 대납(지급)을 신청한 경우에는 대납(지급)한 의료비를 환수합니다. |
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| 첨부서류 | 1. 의사소견서 1부 2. 의사소견서 발급비용 영수증 1부 |
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