의료기관 변경요양 신청서

 

[별지 제5호서식] <개정 2019. 8. 12.> <개정 2021. 12. 30.> ※ 해당란에 [✔] 하고 기재하십시오.

산업재해보상보험 의료기관 변경요양 신청서

접수일자

접수번호

처리기한

7일

①성명

②주민등록번호 -

③재해일자 년월일

④ 주소

(연락처)

⑤의료기관 변경요양 사유 해당란에[✔]표)

〔 〕수술 또는 전문적인 치료를 위한 의료기관 변경

〔 〕생활근거지에서 요양하기 위하여 의료기관 변경(집중재활치료 목적 제외)

※ 현재 주소지와 다른 생활근거지 소재 의료기관으로 변경하는 경우 그 사유 작성

〔 〕상급종합병원에서 전문적인 치료 후 의료기관 변경

〔 〕집중재활치료를 목적으로 의료기관 변경(재활인증의료기관으로 변경)

〔 〕작업능력강화훈련을 목적으로 의료기관 변경(직장복귀지원 의료기관으로 변경)

〔 〕기타 ( )

⑥변경 요양할 의료기관

의료기관명

소재지

의료기관 변경 요양 (예정)일자

년 월 일

<구비서류>

- 의료기관 변경 요양 소견서 (특별진찰 결과 전문적인 재활치료가 필요하여 근로복지공단 소속병원, 재활인증의료기관 또는 직장복귀지원 의료기관으로 변경하거나, 생활근거지에서 요양하기 위하여 의료기관 변경 하는 경우 소견서 생략 가능)

위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 전화번호: 휴대전화: 대 리 인: (서명 또는 인) 전화번호: 휴대전화:

< 의료기관 변경 요양 신청서 대행 제출 위임(동의) > 본인은 의료기관 변경 요양 신청서를 아래 의료기관이 대행하여 근로복지공단[고용․산재보험토탈서비스(total.comwel.or.kr) 포함]에 제출하는 것을 위임‧동의합니다. 년 월 일 위임하는 자 (서명 또는 인) 위임받는 자 (서명 또는 인)

< 의료기관 의료기관 변경에 따른 개인정보 제공 동의서 >

체계적이고 연속적인 치료를 위하여 의료기관 변경 요양할 의료기관에 고객님의 소중한 개인정보를 제공하고자 하오니, 아래의 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보 제공 내역 ※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 위 동의에 거부하더라도 의료기관 변경 및 진료제한의 불이익은 발생하지 않으나, 동의 거부 시 진료정보 연계가 불가하여 체계적인 진료서비스에 제한을 받을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 ) 년 월 일 성명 (서명 또는 인)

※ 개인정보 수집․이용․조회는「산업재해보상보험법」 및 같은 법 시행령에 따라 별도의 동의 절차가 필요 없으며, 「산업재해보상보험법」제36조 및 같은 법 시행령 제21조에 따른 보험급여 결정에 관한 통지는 동 개인정보 이용 동의서와는 무관하게 통지됨을 알려드립니다.

근로복지공단 지역본부(지사)장 귀중

 

 

[별지 제6호서식] <개정 2018. 7. 17.> <개정 2019. 5. 2.><개정 2021.12. 30.> ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔]하고 기재하십시오.

산업재해보상보험 의료기관 변경 요양 소견서

① 성명

② 주민등록번호 -

③ 재해일자 년월일

④승인 상병명

주/부/파생

상병코드

세부 상병명(확정진단 병명)

⑤협진․병행진료가 필요한 진료과목 및 소견

⑥최초내원 당시 상병상태 및 주요 증상

⑦현재(최종) 상병상태 및 주요 증상

⑧수술내역 (※최근 수술부터 작성합니다)

수술일자

수술코드명

수술명

년 월 일

년 월 일

⑨최근 주요 약물 처방내역 (※최근 처방부터 작성합니다)

처방일자

처방약품명

1일 처방량

투여일수

년 월 일

년 월 일

년 월 일

년 월 일

⑩검사 내역 (※최근 검사부터 작성합니다)

구분

검사일자

검사코드

검사항목

검사결과

검체 검사

년 월 일

년 월 일

년 월 일

병리 검사

년 월 일

년 월 일

년 월 일

영상 검사

년 월 일

년 월 일

기능 검사

년 월 일

년 월 일

년 월 일

⑪입원/통원 주요 진료내용 요약

⑫기타 주의사항 (알러지, 부작용 등)

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일

의료기관명: 전화번호: 주소: 의료기관장명: (서명 또는 인)

주치의 ■ 산재관리의사 여부: [ ]산재관리의사 [ ]해당없음 의사면허번호: 호 전문과목: (전문의: 호) 성 명: (서명 또는 인)

근로복지공단 지역본부(지사)장 귀중

자문의사 소견

년 월 일 자문의사명 (서명 또는 인)

 

 

의료기관_변경요양_신청서_및_소견서.hwp

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