요양급여 비용의 본인 일부 부담금 대부 신청서

 

산 업 재 해 보 상 보 험 요양급여 비용의 본인 일부 부담금 대부 신청서

처리기간

7일

①신청구분

□ 최초 신청 □ 회

신청인

②성명

③생년월일

년 월 일

④성별

⑤주소

□□□□□

⑥재해발생일

년 월 일

연락처 (이메일)

☎ H.P

@

대리인

성명

생년월일

년 월 일

성별

주소

□□□□□

관계

연락처 (이메일)

☎ H.P

@

위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(근로자) (서명 또는 인) 대 리 인 (서명 또는 인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

※ 동 의 서 □ 대부금의 충당 동의서 「산업재해보상보험법」제93조제2항 및 같은 법 시행령 제85조에 따라 공단에서 지급할 요양급여가 있으면 그 요양급여의 전액을 대부금의 상환에 충당할 것을 동의합니다. □ 대부결정자 취소 동의서 「요양급여 비용의 본인 일부 부담금 대부사업 운영규정」제8조에 따라 대행금융기관에서 대부금 지급받기 이전에 공단에서 요양급여를 지급하기로 결정한 때에는 귀 공단의 대부결정자 선정 취소에 동의합니다. 년 월 일 신청인 또는 대리인 (서명 또는 인)

<구비서류>

1. 진료비 계산서 또는 영수증(가정산분을 포함) 2. 진료비 세부 명세서

접수일자

접수번호

처리기한

 

 

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