영유아 발달정밀검사 의료기관‘건강iN’게시 신청서

 

영유아 발달정밀검사 의료기관‘건강iN’게시 신청서
신청기관	요양기관명칭
	요양기관기호
	개설자(대표자) 성명
	주소
진료과 정보	전문의 종별
	소속 학회
		※ 가입된 경우에만 작성
검사가능영역 ( 표시)	지능검사	발달검사		언어평가	자폐검사		주의집중력검사	작업치료평가
작성방법	1. 귀 기관이 검사 가능한 영역을 정확히 체크하여 제출하여 주시기 바랍니다. ※ 의뢰를 통해 검사 가능한 영역 표시 가능 2. 귀 기관이 게시 신청한 정보는 국민건강보험공단 홈페이지를 통해 발달지연이 의심되는 영유아의 양육자에게 제공하여 조기진단을 지원하는데 활용되오니, 향후 변경사항(명칭, 기관기호, 대표자, 주소) 발생 시 게시 신청서를 다시 작성·제출하여야 합니다.
위와 같이 영유아 발달정밀검사 의료기관 정보를 국민건강보험공단 홈페이지 ‘건강iN’에 게시‧활용되는 것에 동의합니다.
년 월 일
요양기관 대표자 확인						(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하

 

 

영유아_발달정밀검사_의료기관_건강iN_게시_신청서.hwp

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