연계퇴직유족연금 지급 청구서

 

■ 국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2022. 2. 18.>

연계퇴직유족연금 지급 청구서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

30일

청구인 (대표자)

성명

주민등록번호

주소

전화번호

전자우편주소(e-mail)

사망자와의 관계

동 순 위 수급권자

[ ] 단 독 [ ] 동순위자( 명)

대 표 자 선정여부

[ ] 선 정 [ ] 미선정

지급받고자 하는 금융기관

계좌번호

사 망 자

성 명

주민등록번호

－

사망일

동 순 위 수급권자

번호

성 명

주 민 등 록 번 호

대표자 선정

※장애여부

선정일

날 인

①

-

②

③

④

-

대리인

성명

주민등록번호

전화번호(자택)

휴대전화번호

청구인과의 관계

주소

청구인 확인 (인)

기관장 확인 (인)

「국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률 시행규칙」 제3조제3호에 따라 위와 같이 연계퇴직유족연금의 지급을 청구합니다.

년 월 일

청 구 인(대 리 인)

(서명 또는 인)

공무원연금공단 이사장/사립학교교직원연금공단 이사장/국군재정관리단장/ 별정우체국 연금관리단 이사장 귀하

첨부서류：뒤쪽 참조

수수료

없음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

 

 

[별지 제4호서식] 연계퇴직유족연금 지급 청구서(국민연금과 직역연금의 연계에 관한 법률 시행규칙).hwp

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