안전기준초과적재허가 신청서

■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2012.5.31>

[ ] 안전기준 초과승차 [ ] 안전기준 초과적재 허가 신청서 [ ] 차로폭 초과차 통행

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간

즉시

신청인

성명

생년월일

주소 (전화번호 : )

운전면허

종 호

자동차 종류

[ ] 승용 [ ] 승합 [ ] 화물 [ ] 특수 [ ] 건설기계 [ ] 기타

등록 시ㆍ도

번호

초과 내용

적재 용량

길이: ㎝ + 초과 ㎝ = 총 ㎝

너비: ㎝ + 초과 ㎝ = 총 ㎝

높이: ㎝ + 초과 ㎝ = 총 ㎝

적재 중량

적재정량: ㎏ + 초과 ㎏= 총 ㎏

승차 인원

승차정원: 명 + 초과 명 = 총 명

차의 너비

총 ㎝(차로폭 보다 ㎝ 초과)

운행 기간

. . .부터 . . . 까지 ( 일간)

운행 구간

출발지

경유지

목적지

「도로교통법 시행규칙」 제17조제1항 및 제26조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

○○ 경찰서장

귀하

첨부서류

신청인 제출서류

없음

수수료 3,000원

담당 공무원 확인사항

자동차등록증

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

 

 

 

 

 

안전기준초과적재허가신청서.hwp

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