심사청구서

 

■ 국민연금법 시행규칙 [별지 제30호서식]

심사청구서

※ 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

60일

청구인

성명

주민등록번호

전화번호(자택)

(이동전화)

전자우편주소(e-mail)

주소 우편번호( - )

처분을 받은 자와의 관계

처분을 받은 자

성명

주민등록번호

주소

가입자 또는 가입자였던 자

성명

주민등록번호

주소

처분의 내용

처분이 있은 날

처분이 있음을 안 날

처분을 한 곳(지사) [ ]국민연금공단 지사 [ ]국민건강보험공단 지사

심사청구 취지 및 이유 ※별지

「국민연금법」 제108조 및 같은 법 시행규칙 제48조에 따라 위와 같이 국민연금공단 또는 국민건강보험공단의 처분에 대한 심사를 청구합니다.

년 월 일

청구인 대리인

(서명 또는 인) (서명 또는 인)

국민연금공단이사장 ㆍ 국민건강보험공단이사장

귀하

첨부서류

심사청구 이유에서 주장하는 사실을 입증할 수 있는 관련서류

수수료 없음

작성방법

1. “처분을 받은 자”가 “청구인”과 동일한 경우, “가입자 또는 가입자였던 자”가 “청구인” 및 “처분을 받은 자”와 동일한 경우는 중복하여 적지 않으셔도 됩니다. 2. “처분의 내용”란은 심사청구의 대상이 되는 국민연금공단 또는 국민건강보험공단의 구체적 처분내용을 적으시기 바랍니다. 3. “심사청구 취지 및 이유”란은 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 별지에 적으시기 바랍니다. 4. 대리인이 심사청구를 하는 경우에는 대리인의 기명날인(또는 서명)을 하고 위임장과 대리인임을 증명할 수 있는 서류를 제출하여 주시기 바랍니다.

처리절차

청구서 작성

‣

접수 및 확인

‣

심 사

‣

심사결정서 통지

‣

수 령

청구인

국민연금공단 국민건강보험공단

국민연금공단 국민건강보험공단

국민연금공단 국민건강보험공단

청구인

 

 

심사청구서.hwp

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