상병수당 지급 신청서

 

■ [별지 제1호 서식] <개정 2023.7.3.>

상병수당 지급 신청서 (경기도 용인시, 전라북도 익산시)

※ 작성방법은 6쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.

(8쪽 중 1쪽)

접수번호

접수일자

신청구분

[ ] 최초신청 [ ] 연장신청

취업자 구분

[ ] 건강보험 직장가입자 중 사업장 근로자 [ ] 건강보험 직장가입자가 아닌 고용·산재보험 가입자 [ ] 건강보험 직장가입자 중 사업주 또는 그외 자영업자

신청인

성 명

주민등록번호 (외국인등록번호)

전화 번호

〔휴대폰〕

〔자택〕

주 소

[ ]시범사업 지역 소재 사업장 해당시

사업자등록번호

대리인

성 명

주민등록번호 (외국인등록번호)

전화 번호

신청인과의 관계

[ ] 가족 [ ] 신청인 고용 사업주

주 소

지급 계좌번호

▪ 금융기관: ▪ 예금주: ▪ 계좌번호:

취업사항 확인

사업장명 또는 소득지급처

연락처

주소

사업장명 또는 소득지급처

연락처

주소

직업분류 코드

[작성방법] 1. 신청서 마지막 페이지의 대·중분류 및 예시 직업란을 보고 해당되는 본인 직업의 소분류 코드를 작성합니다. 2. 직업분류는 활동 기준에 따라 나뉘어 있으며 알고 있는 분류 기준과 다를 수 있습니다. 예시 직업을 보고 최종 작성해주시기 바랍니다. 3. 직업이 2가지 이상인 경우 주된 직업을 기준으로 작성합니다.

상병수당 신청내역

의료기관명

진단명

의료기관명

진단명

의료기관명

진단명

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(8쪽 중 2쪽)

▪ 작성방법: 이용한 의료기관 구분 없이, 의료기관을 이용한 날짜에 입원과 외래를 구분하여 작성 합니다. (3개 이상의 의료기관을 이용한 경우도 동일하며, 의료기관 발급서류는 모두 제출해주시기 바랍니다.) ※ (예시) 입원진료 → ‘입’, 외래진료 → ‘외’로 각각 표시

년 월

계

입원진료

외래진료

일

일

년 월

계

입원진료

외래진료

일

일

년 월

계

입원진료

외래진료

일

일

중복수혜 확인

▪ 작성방법: ①~③의 사회보장제도 수급여부에 체크하여 주시기 바랍니다. ※ 수급여부에 ‘있음’으로 체크된 경우 해당 사회보장제도의 수급기간을 확인할 수 있는 증빙서류를 첨부하여 주시기 바랍니다.

① 국가 또는 지방자치단체 지원 여부 ☞ [생계급여, 생계지원 수급자만 해당] □ 있음 (국민기초생활보장【 】, 국가형 긴급복지【 】, 자치단체 기초보장【 】, 자치단체 긴급복지【 】) □ 해당 없음

② 산재보험 수급 여부 □ 있음 (휴업급여【 】, 상병보상연금【 】) □ 해당 없음

③ 고용보험 수급 여부 □ 있음 (실업급여【 】, 출산전후휴가급여【 】, 육아휴직급여【 】) □ 해당 없음

시범사업 규정 준수의무 안내 및 시범사업 참여 동의

1. 다음의 경우에는 신청할 수 없습니다. ① 지침에서 정한 취업자, 연령, 거주지, 국적 기준에 부합하지 않는 경우 ② 질병· 부상의 원인이 업무와 관련이 있는 경우(산재보험 휴업급여 수급자인 경우 포함) ③ 자동차보험의 적용을 받는 경우 2. 다음의 경우 반드시 해당 일자를 제외하고 신청을 해야 합니다. ① 유급병가·연차 등을 사용하여 사업장으로부터 급여(보수)를 받은 경우 해당 의료이용일자 ② 중복수급이 제한된 사회보장제도의 급여를 지급받은 경우 급여지급일부터의 의료이용일자 ③ 해외에 출국한 경우 출국일로부터의 의료이용일자(단, 치료를 위한 출국인 경우는 인정)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(8쪽 중 3쪽)

3. 상병수당 지급 이후에 다음과 같은 사실이 확인되는 경우 이미 지급한 비용에 대해서 환수가 발생할 수 있습니다. ① 신청서 및 증빙서류의 허위기재 또는 고의누락을 통한 허위 신청임이 확인된 경우 ② 상병수당을 신청한 의료이용일자에 자동차보험 적용을 받았음이 확인된 경우 ③ 상병수당을 신청한 의료이용일자에 사업장으로부터 급여(보수)를 받았음이 확인된 경우 ④ 상병수당을 신청한 의료이용일자에 중복수급이 제한된 사회보장제도의 급여를 지급받았음이 확인된 경우 ⑤ 상병수당을 신청한 의료이용일자에 해외에 출국했음이 확인된 경우 (단, 치료를 위한 출국인 경우는 인정) ⑥ 기타 상병수당 대상자 자격 및 수급요건을 미충족했음이 확인된 경우 4. 시범사업 연구를 위한 설문조사 참여 및 자료제출 협조 ① 상병수당 시범사업에 대한 효과평가 및 정책연구를 위해 설문조사에 참여해야 합니다. (신청 전, 상병수당 수급 종료 후 각각 설문조사가 실시될 예정입니다.) ② 상병수당 제도 정책연구 목적으로 신청인이 가입한 민영보험 가입내역 등 추가 자료 제출을 요구할 수 있습니다. 상기 본인은 규정 준수의무에 대한 내용(1~4)을 모두 숙지하였으며, 상병수당 시범사업에 참여합니다. 동의 □ 비동의 □ (비동의시 상병수당 신청 불가)

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역 「개인정보보호법」제15조에 의거「상병수당 시범사업 참여」와 관련하여 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 상병수당 지급 신청 접수, 지급대상 여부 확인, 중복수혜 여부 확인(국가 및 지자제·고용보험·산재보험의 사회보장제도), 지급여부 및 지원 금액 결정, 사후관리, 부당이득금의 징수, 시범사업 평가(설문조사 포함), 정책수립 및 관련 연구 ② 수집하려는 개인정보의 항목(필수항목) - 성명, 전화번호, 주소, 상병수당 지급을 위한 금융기관명·계좌번호·예금주, 사업장명 또는 소득지급처(주소, 전화번호 포함), 자영업자 사업자 등록번호, 사업장 유지기간 및 매출내역, 직업, 주당평균근무시간, 출퇴근수단, 재택근무가능여부, 근무형태, 인적변동사항(사망, 주민등록말소, 거주불명등록, 개인 전출입, 군입대/제대, 출입국내역), 소득‧재산, 건강보험료, 외국인 등록내역(외국인 등록일, 체류자격, 체류기간), 4대보험 가입정보, 고용보험(실업급여) 수급정보, 국가 및 지방자치단체 생계급여 및 긴급복지 생계지원 수급 정보 - (대리인) 성명, 전화번호, 신청인과의 관계, 주소, 상병수당 지급을 위한 금융기관명·계좌번호·예금주 ③ 개인정보 보유 및 이용 기간: 10년 단, 환수 고지 건은 10년이 경과하더라도 환수완료시까지 보유(소멸시효) ④ 귀하는 상기 개인정보 수집 · 이용에 관한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 미동의시 상병수당 지급 신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 수집․이용에 동의하시겠습니까? 동의함 □ 동의안함 □

■ 민감정보 수집․이용 내역 「개인정보보호법」제23조에 의거「상병수당 시범사업 참여」와 관련하여 민감정보를 아래와 같이 수집․이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. ① 민감정보의 수집ㆍ이용 목적: 상병수당 지급 신청 접수, 지급대상 여부 확인, 중복수혜 여부 확인(국가 및 지자제·고용보험·산재보험의 사회보장제도), 지급여부 및 지원 금액 결정, 사후관리, 부당이득금의 징수, 시범사업 평가(설문조사 포함), 정책수립 및 관련 연구

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(8쪽 중 4쪽)

② 수집하려는 민감정보의 항목(필수항목): 건강정보(입‧퇴원 기간, 통원기간, 주요증상, 질병명, 질병코드, 진단 연월일, 의료기관, 진료비내역, 주요 검사결과(수술 또는 시술) 및 검사 일자), 고용보험(출산전후휴가급여, 육아휴직급여) 수급 정보, 산재보험(휴업급여, 상병보상연금) 수급 정보, 인적변동사항(교정시설 입퇴소) ③ 민감정보 보유 및 이용 기간: 10년 단, 환수 고지 건은 10년이 경과하더라도 환수완료시까지 보유(소멸시효) ④ 귀하는 상기 민감정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 미동의시 상병수당 지급 신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다. 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하시겠습니까? 동의함 □ 동의안함 □

■ 개인정보 제3자 제공 내역 「개인정보보호법」제17조, 제18조에 의거「상병수당 시범사업」과 관련하여 개인정보를 제3자에 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 상병수당 지급 신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하시겠습니까? 동의함 □ 동의안함 □

■ 민감정보 제3자 제공 내역 「개인정보보호법」제17조, 제18조에 의거「상병수당 시범사업」과 관련하여 민감정보를 제3자에 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(8쪽 중 5쪽)

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 상병수당 지급 신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다. 위와 같이 민감정보를 제공하는데 동의하시겠습니까? 동의함 □ 동의안함 □

■ 고지사항 안내 개인정보보호법 제15조제1항제3호에 따라 정부주체의 동의없이 개인정보를 수집·이용합니다.

■ 행정정보 공동이용에 관한 동의 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 행정정보 이용 목적: 상병수당 지급 신청의 접수 ② 공동이용 행정정보명: 가족관계증명서, 주민등록표 등·초본, 사업자등록증명, 휴업사실증명, 폐업사실증명,입금계좌 확인정보, 4대보험 가입정보 등 ③ 행정정보의 보유 및 이용 기간: ④ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 상병수당 지급 신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다. ※ 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다. 동의함 □ 동의안함 □

정보수신 여부 및 방법

정보수신 여부

[ ] 예 [ ] 아니오

정보 수신방법

[ ] SMS [ ] 알림톡

지급통보서 수신 방법

[ ] 전자문서 [ ] 우편

※ 상병수당 심사결과 및 지급 결정 통보(전자문서, 우편), 변동사항 등 발생 시 정보 제공

위와 같이 상병수당 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(8쪽 중 7쪽)

처리절차

지급신청



자격심사



상병요건 심사



지급결정



지급

작성방법

① ‘신청구분’ 및 ‘취업자구분’란은 해당 “□”에 “v”체크합니다. ② ‘신청인’란은 다음과 같이 기재합니다. - 성명·주소 등은 한글로 기재하고, 주민등록번호(외국인인 경우 외국인등록번호)를 기재합니다. - 전화번호는 휴대 전화번호를 우선 기재하되, 휴대전화가 없는 경우 자택 전화번호를 기재합니다. - 주소는 주민등록등본상 주소를 기재합니다. ※ 시범사업 지역 소재 사업장을 운영 또는 근로하는 경우 “[ ]”에 “v”체크하고 사업자등록번호를 기재합니다. (지역 소재 사업장을 운영 또는 근로하는 경우 시범사업 지역에 거주하지 않아도 지급대상이 될 수 있음) ③ ‘대리인’란은 다음과 같이 기재합니다. - 성명·주소 등은 한글로 기재하고, 주민등록번호를 기재합니다. - 전화번호는 휴대 전화번호를 우선 기재하되, 휴대전화가 없는 경우 자택 전화번호를 기재합니다. - 신청인과의 관계는 가족, 신청인 고용 사업주 중 해당하는 곳에 “v”체크합니다. - 주소는 주민등록등본상 주소를 기재합니다. ④ ‘지급 계좌번호’란은 신청인의 계좌내역을 기재합니다. ⑤ ‘취업사항 확인’란은 신청일을 기준으로 신청인이 근무하는 모든 사업장의 정보를 기재합니다. ⑥ ‘상병수당 신청내역’란은 의료기관명, 진단명, 입원진료일 및 외래진료일은 의료기관에서 발급받은 서류(입퇴원기록지 등)를 참고하여 기재합니다. ⑦ ‘중복수혜’란은 다음과 같이 기재합니다. - 국가 또는 지방자치단체로부터 생계급여, 생계지원을 지원받은 경우 “□있음”에 “v”체크하고, 상세항목에 “O”체크합니다. - 산재보험으로부터 휴업급여 또는 상병보상연금을 지급받는 경우 “□있음”에 “v”체크하고, 상세항목에 “O”체크합니다. - 고용보험으로부터 실업급여, 출산전후휴가급여 또는 육아휴직급여를 지급받는 경우 “□있음”에 “v”체크하고, 상세항목에 “O”체크합니다. - 지방자치단체 또는 회사로부터 유급병가를 지원받는 경우 “□있음”에 “v”체크하고, 상세항목에 “O”체크합니다. ※ 수급여부에 ‘있음’으로 체크된 경우 해당 사회보장제도의 수급기간을 확인할 수 있는 증빙서류를 첨부하여 주시기 바랍니다. ⑧ ‘시범사업 규정 준수의무 동의서’ 와 ‘개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서’란은 ‘동의 또는 동의안함’의 “□”에 “v”체크하여 주시기 바랍니다. 단, 동의안함에 체크 시 상병수당 지급 신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다. ⑨ 정보수신 여부 및 방법의 해당 “[ ]”에 “v”체크 해주시기 바랍니다. 단, 정보수신 여부를 ‘아니오’로 체크하신 경우 진행상황 및 보완요청 등의 정보를 수신 받지 못해 상병수당지급 신청이 불가능할 수 있으며, 지원대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다. ※ 동의하신 경우. 휴대전화 번호를 반드시 기재하여 주시기 바랍니다. ⑩ 최초신청은 퇴원일로부터 60일내에 신청하셔야 하며, 연장신청은 기존 신청 건과 동일(또는 상당한 인과관계가 있다고 인정된) 상병으로 기존 상병수당 수급기간을 초과하는 의료이용이 발생하는 경우 이전 신청 건의 동일상병 인정기간 종료일로부터 60일 이내에 신청하시기 바랍니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(8쪽 중 8쪽)

제출 서류

1. 상병수당 지급 신청서(서식1-1) - 대리인에게 위임한 경우 ‘위임장(서식4)’ 및 다음의 추가 제출서류 * ① 배우자, 직계혈족 및 형제자매, ② 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족, 배우자의 형제자매 단, ②번은 생계를 같이하는 경우에 한함) ※ 출처: 민법 제779조(가족의 범위) 2. 개인정보 수집·이용 동의서[가구원용] (서식1-2) … 가구원 개인별 동의 서류 제출 3. 가족관계증명서(신청인 기준 발급) 4. 취업자 기준 증빙서류 ① 건강보험 직장가입자 : 별도 서류 미제출 ② 건강보험 직장가입자가 아닌 고용 또는 산재보험 가입자 : 별도 서류 미제출 - 전산 연계로 확인이 불가한 경우 다음의 서류로 취업자 인정 가능 ❶ (고용‧산재보험 자격이력 내역서) 근로복지공단 지사 방문 또는 인터넷(근로복지공단 고용·산재보험 토탈서비스/개인/고용·산재보험 자격이력 내역서) 발급 ❷ (4대 사회보험 가입자 자격내역 확인서) 국민건강보험공단 지사 방문 발급 ③ 건강보험 직장가입자 또는 고용보험 가입자가 아닌 자영업자 * 사업자등록기간은 전산 확인, 전산 반영 시차 등으로 인해 확인이 불가한 경우 추후 사업자등록증 제출 추가 요청 가능 ❶ 【서식 2】 자영업자 사업 활동 및 매출신고서 ❷ 입원초일이 속한 전월의 사업장 매출내역* * 매출내역은 ㉠신용·체크카드 전표, ㉡현금영수증 전표, ㉢매출내역이 명시된 세금계산서만 인정 5. 근로중단확인서 ① 건강보험 직장가입자 중 사업장 근로자 → 【서식 3】 근로중단확인서(건강보험 직장가입자) ② 건강보험 직장가입자가 아닌 고용보험 가입자 및 자영업자 : 별도 서류 미제출 6. 상병수당 신청내역이 기재된 의료기관 발급서류 ❶ 진료비 납입확인서 ❷ 입원요약지 또는 입퇴원기록지 ❸ 통원치료확인서 또는 진료확인서(해당하는 경우)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(8쪽 중 8쪽)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

 

 

상병수당 지급 신청서.hwp

0.10MB