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| 민 원 서 류 | 산업재해보상보험 동종사업일괄적용승인신청서 | |||||||||||||||||||
| 처리기한 : . . . | ||||||||||||||||||||
| ①산재보험성립번호 | ②보험사무조합번호 | |||||||||||||||||||
| 신청인 (보험 가입자) |
③성 명 | ④주민등록번호 | ||||||||||||||||||
| ⑤주 소 | □□□-□□□ |
☎ | ||||||||||||||||||
| 사 업 | ⑥명 칭 | ⑦건설면허 | 종류 | |||||||||||||||||
| 번호 | ||||||||||||||||||||
| ⑧소 재 지 | □□□-□□□ |
☎ | ||||||||||||||||||
| ⑨사업자등록번호 | ⑩법인등록번호 | |||||||||||||||||||
| 일 괄 적 용 승 인 신 청 사 항 | ||||||||||||||||||||
| 건설 공사 |
⑪사 업 의 종 류 | □ 일반건설공사(갑) □ 중건설공사 □ 철도 또는 궤도신설공사 □ 일반건설공사(을) |
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| ⑫적 용 시 점 | 년 월 일 부터 | |||||||||||||||||||
| 전 (전) 년 도 공 사 실 적 추 산 액 ( 년도) | ||||||||||||||||||||
| 구분 사업종류 |
⑬총공사실적 (⑭+⑮) | ⑭도급공사금액 | ⑮자기공사금액 | |||||||||||||||||
| 건 수 | 금 액 | |||||||||||||||||||
| 일반건설공사(갑) | ||||||||||||||||||||
| 일반건설공사(을) | ||||||||||||||||||||
| 중 건 설 공 사 | ||||||||||||||||||||
| 철도또는궤도신설공사 | ||||||||||||||||||||
| 산업재해보상보험법 제9조제3항 및 동법 시행령 제15조제2항 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 신 청 일 20 년 월 일 신청인(보험가입자) (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인) |
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| 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 | ||||||||||||||||||||
| 결 정 사 항 | 승인․불승인 | 결정(결재)일 | 20 년 월 일 | |||||||||||||||||
| 접 수 |
접수일자 | . . . | 처 리 |
선 람 | 결 재 |
담 당 | 차 장 | 부 장 | 본부(지사)장 | |||||||||||
| 접수번호 | 조회필 | |||||||||||||||||||
| 처리기간 | 5일 | 입력필 | ||||||||||||||||||
| ☞ 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다 | ||||||||||||||||||||
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