사업장 암검진 변경제외 신청

 

____년도 사업장 건강(암)검진 대상자 변경(제외) 신청서

(지점이 있는 경우 지점단위로 작성)

사업장관리번호

사업장(기관)명

전화번호

팩스번호

담당자명

검진대상자명단 수령방법주1)

①우편( ) ②팩스( ) ③EDI( ) ④지사내방( )

※ 아래 지점관련사항은 검진대상자 명단 분리 제공을 위한 임의 구분으로 작성 생략 가능

지점기호

지점명

연번

성 명

주민등록번호 또는 증번호

근무구분주3)

검진종목 제외

사무직

비사무직

구분

일반

암 전체

위암

대장암

유방암

자궁경부암

집계표(명)주2)

-

제외사유주4)

개별검진일*

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

1. 해당 수령방법에 ‘○’ 표기 2. 신청서가 1쪽을 넘을 경우 2쪽 양식에 따라 추가 작성 3. 사무직과 비사무직으로 구분하여 ‘○’ 표기(근무구분만 변경된 경우 포함) (구분이 명확하지 않은 경우는 관할지방노동청 또는 지방노동사무소 자문을 받아 기재) 4. 제외사유: ➀ 해외근무 ➁개별종합검진 ➂ 입원/치료 중 ➃ 퇴사 ➄ 근무구분변경(일반만 해당) ⑥ 사망 ⑦ 전년도수검(2년주기 검진항목만 해당) ⑧ 임신 ⑨ 휴직 … 그 이외 사유는 직접 기재 * 개별종합검진 사유로 제외신청 시에는 해당연도 개별검진일 반드시 기재

위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신청인(사업주 또는 기관장) (서명 또는 인)

 

____년도 사업장 건강(암)검진 대상자 변경(제외) 신청서

사업장관리번호

사업장(기관)명

전체 쪽 중 쪽

연번

성 명

주민등록번호 또는 증번호

근무구분주3)

검진종목 제외

사무직

비사무직

구분

일반

암 전체

위암

대장암

유방암

자궁경부암

제외사유주4)

개별검진일*

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

제외사유

개별검진일

 

 

 

사업장_건강(암)검진_대상자_변경(제외)_신청서.hwp

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