사실확인서

 

사실확인서
가입자	증번호			성 명				주민등록번호
본 인	성 명			주민등록번호				자격취득일
	20 년도 소 득	소득구분	종합소득		소득종류		이자․배당 등		소득금액
	소득활동기 간	~
	소득발생처
	소득이 없음을 확 인
위 사실이 틀림없으며, 추후 국세청 소득자료에 의하여 종합소득이 확인될 경우 , 지역보험료 및 직장소득월액보험료를 소급 부과하여도 이의가 없음을 확인합니다.(자필기재) 20 . . . 성명 : (서명) 가입자와의관계 : 본인 연락처 : 주소 : 국민건강보험공단 지사장 귀하
※ 보수․소득 등을 허위로 진술․신고하거나 조사 또는 검사를 거부․방해․기피할 경우 국민건강보험법 제119조(과태료)의 규정에 의하여 500만원 이하의 과태료에 처할 수 있습니다.

 

 

 

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