비공무상 장해경위서

 

비공무상 장해경위서

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

14일

성명

주민등록번호 (13자리)

➀ 진료기관 및 진료기간

진료기관 명칭

소재지

일 자

진 단 명

초진:

최종:

➁ 장해발생 경위

발생일

. . .

발생장소

경 위

➂ 제3자 가해여부

[ ] 해당

[ ] 해당사항 없음

가해자 (개인)

성 명

주민등록번호 (13자리)

주 소

연락처

가해자 (법인)

상호

주소

연락처

손해배상금 수령액

금 원

「공무원연금법 시행령」 제55조에 따라 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 공무원연금공단 이사장 귀하

 

(뒤쪽)

작성방법
1. ➀“진료기관 및 진료기간”의 초진은 장해의 원인이 부상 또는 질병으로 최초 내원한 병원과 내원일자, 진단명을 기재하시고, 최종은 장해 확정판정을 받은 병원과 내원일자, 진단명을 기재하여 주십시오. 2. ➁“장해발생 경위”란 장해발생 경위를 육하원칙에 따라 적으시고, “발생일”은 장해발생 경위 중 장해원인이 된 질병 또는 부상의 최초 발생일을 기재하여 주십시오. 3. ➂“제3자 가해”란은 해당사항이 있는 경우만 기재하여 주십시오. - 가해자가 개인인 경우 가해자의 인적사항을 기재하여 주십시오. - 가해자가 법인인 경우는 법인상호(예: 00보험사), 담당자 연락처를 기재하여 주십시오. - “합의사항”란은 민ㆍ형사상 합의유무, 합의금액 및 수령여부를 포함하여 상세하게 적되, 합의가 되지 아니할 경우에도 그 사유를 기재하여 주십시오. ※ 가해자 불명 또는 인적사항을 확인할 수 없는 경우 그 사유를 기재하여 주십시오. ※ 기재란 부족 시 다른 용지 사용 가능합니다.
경위서 보낼 곳(우편, 팩스)
부서명	우편번호	주 소	FAX	전화번호
가입자 관리실	63568	제주특별자치도 서귀포시 서호중앙로 63 (서호동) 공무원연금공단 3층 가입자관리실	064)802 – 2570 064)802 – 2649	064)802 - 2575, 2436, 2485, 2489, 2597, 2025, 2674, 2498, 2408, 2596, 2490, 2486, 2516
문의 : 공무원연금공단 콜센터(1588-4321)

210㎜×297㎜ (백상지 80g/㎡)

 

 

6. 비공무상 장해경위서.hwp

0.03MB