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분실신고접수증
제 호
1. 분실일시 및 장소
일 시 20○○. ○○. ○○.
장 소 서울 ○○구 ○○동
2. 분실자 인적사항
주 소
전 화 번 호
성 명
주민등록번호
3. 분실품
검정가죽지갑 1점〔내용물 : 현금○○○원, ○○은행 현금카드 1개, ○○은행 현금카드 1개 ○○주식회사 신용카드 1개, ○○은행 발행 약속어음 1매(액면1,000,000원)〕
4. 분실경위
전시일시경 지하철에서 전기내용물이 들어있는 지갑을 분실하였음
신고자 주소 : 성 명 :
접수자 소속 : ○○파출소 계급 경장 ○○○
상기와 같이 신고접수 되었음을 확인함.
* 본 접수증은 단순한 신고 사실을 확인한 것이며, 신고 내용의 확인은 수사 및 수배 중이므로 결과 미상으로서 보증 또는 증거 등 용도로 사용할 수 없습니다.
20○○. ○○. ○○.
○○경찰서장 ○ ○ ○
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