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| 대리인 | [ ] 선임 [ ] 해임 |
신고서 | |||||||||
| 사 건 명 | |||||||||||
| 위 임 인 |
성 명 | 생년월일 | |||||||||
| 주 소 | (H.P : ☎ : ) |
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| 당사자 지위 | [ ]근로자 [ ]사용자 (해당란에 √표시) | ||||||||||
| 대 리 인 (선임) |
상 호 | 공인노무사 또는 변호사 등록번호 | |||||||||
| 성 명 | |||||||||||
| 주소 (사무소) |
(H.P : ☎ : e-mail : ) |
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| 대리의 범위 | |||||||||||
| 선임일 | |||||||||||
| 대리인(해임) | 성 명 | 해임일 | |||||||||
| 위 사건에 관하여 「근로복지공단 보상업무처리규정」제9조의2에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인(위임인) : (서명 또는 인) ○○지역본부장(지사장) 귀하 |
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| 첨부(붙임)서류 | 위임장 사본 | ||||||||||
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