병행진료 신청서

 

[별지 제32호서식] <개정 2019. 8. 12.> <개정 2020. 12. 29.><개정 2021.12.30.> ※ 해당 신청란에 [✔]하고 기재하십시오.

산업재해보상보험 병행진료 신청서

접수일자

접수번호

처리기간

7일

재 해 자 ︵ 신 청 인 ︶

①성명

②주민등록번호 -

③재해일자 년월일

④주소

⑤병행진료할 의료기관

의료기관명

소재지

병행진료 (예정)일자

년 월 일

위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 전화번호: 휴대전화: 대 리 인: (서명 또는 인) 전화번호: 휴대전화:

의 료 기 관

⑥병행진료 사유 (해당란에 [✔]표)

특수진료과목: [ ] 치과 [ ] 안과 [ ] 이비인후과 [ ] 비뇨의학과 [ ] 정신건강의학과 [ ] 피부과 [ ] 신경과 [ ] 흉부외과 [ ] 내과 [ ] 마취통증의학과

위탁검사: [ ] MRI [ ] CT [ ] 연하장애평가 [ ] 본스캔 검사 [ ] 근전도 검사

진폐환자: [ ] 상급종합병원에서 폐암 진료 [ ] 수술 필요 [ ] 상급 의료기관에서 진료

[ ] 수술 후 상병상태 확인을 위하여 수술한 산재보험 의료기관에 통원진료

[ ] 상급종합병원으로 의료기관 변경하기 전 그 의료기관에서 수술 등을 위한 검사가 필요하여 통원진료

[ ] 전문적인 재활치료 필요성 판단을 위하여 재활인증의료기관으로 의료기관 변경하기 전 그 의료기관에 통원진료

[ ] 뇌혈관질환으로 종합병원 이상에서 수술을 하지 않고 의료기관 변경한 후 경과관찰

[ ] 시설 및 전문 인력이 없어 통원 요양으로 수술･처치

[ ] 다른 산재보험 의료기관에서 응급 처치

[ ] 협의진료(의과, 한의과)

⑦ 병행진료가 필요한 구체적 소견

⑧병행진료 기간

년 월 일 ～ 년 월 일

⑧병행진료구분

[ ] 입원 [ ] 통원

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일

의료기관명: 전화번호: 주소: 의료기관장명: (서명 또는 인)

주치의 산재관리의사 여부: [ ]산재관리의사 [ ]해당없음 의사면허번호: 호 전문과목: (전문의: 호) 성 명: (서명 또는 인)

공 통

< 병행진료 신청서 대행 제출 위임(동의) > 본인은 병행진료 신청서를 아래 의료기관이 대행하여 근로복지공단[고용․산재보험토탈서비스(total.comwel.or.kr) 포함]에 제출하는 것을 위임‧동의합니다. 년 월 일 위임하는 자: (서명 또는 인) 위임받는 자: (서명 또는 인)

근로복지공단 지역본부(지사)장 귀중

자문의사 소견

년 월 일 자문의사명 (서명 또는 인)

 

 

병행진료_신청서.hwp

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