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| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제31호서식] <개정 2021. 6. 30.> | ||||||||||||||||||
| ( 년 월분) 방문간호지시서 발급비용 청구서 |
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| ※ 색상이 어두운 란은 청구인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (제1쪽) | |||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | |||||||||||||||||
| 요 양 기 관 |
기호 | 명칭 | 청구 구분 |
[ ] 1. 원청구 [ ] 2. 추가청구 [ ] 3. 보완청구 |
전화번호 | - - | ||||||||||||
| 주소 (전자우편 주소) |
□□□-□□□ ( ) |
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| 건수 | 방문간호지시서 발급비용 총액 |
본인부담금 | 청구액 | |||||||||||||||
「노인장기요양보험법」 제42조 및 같은 법 시행규칙 제36조제4항에 따른 방문간호지시서 발급비용 심사를 청구합니다. [ ] 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자) [ ] 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람) 첨부: 방문간호지시서 발급비용 청구명세서 매 |
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| 청구일자 | 년 월 일 | |||||||||||||||||
| 청구인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||
| 작성자 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||
| 국민건강보험공단이사장 | 귀하 | |||||||||||||||||
| [첨부서류] (제2쪽) |
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| 방문간호지시서 발급비용 청구명세서 | 건강보험 요양기관기호 | ||||||||||||||||||||||||
| 의료기관 명칭 | |||||||||||||||||||||||||
| 연번 | 성명 | 주민등록 번호 |
장기요양 인정번호 |
장기 요양 등급 |
보장기관 | 대상자 구분 |
본인부담경감구분 | 본 인 부 담 률 |
발 급 일 |
유효 기간 * |
의사 면허 번호 |
청구 | |||||||||||||
| 기호 | 명칭 | 일반 | 의료 | 일반 | 저소득ㆍ생계곤란 | 의료 급여 (1호 외) |
의료급여 (1호) |
코드 | 명칭 | 단가 | 횟수 | 소계 | 총액 | 본인 부담금 |
청구액 | ||||||||||
| 총액 | 본인부담금 | 청구액 | |||||||||||||||||||||||
| 참고 | |||||||||||||||||||||||||
| * 유효기간은 발급일부터 자동계산되므로 청구 시 기록할 필요 없습니다. | |||||||||||||||||||||||||
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