미지급 급여 청구서

 

■ 국민연금법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2021. 6. 30.>

미지급 급여 청구서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞 쪽)

접수번호

접수일시

처리기간

30일

수급권자 (대표자)

성명

주민등록번호

전화번호(자택)

휴대전화번호

주소

전자우편주소(e-mail)

사망자와의 관계

동순위 수급권자

[ ] 단독 [ ] 동순위자( 명)

대표자 선정여부

[ ] 선정 [ ] 미선정

급여액 결정ㆍ변경내역 수신방법

[ ] 문서 [ ] 전자우편주소(e-mail) [ ] 문서 및 전자우편주소(e-mail)

Z

지급계좌

일반계좌

금융기관

계좌번호

전용계좌(압류방지용)

금융기관

계좌번호

※ 전용계좌는 국민연금 급여의 압류방지를 위해 금융기관에 별도로 개설된 계좌를 말합니다. 월 급여액이 입금한도인 185만원을 초과할 것으로 예상되는 경우에는 일반계좌도 함께 기재하시기 바랍니다.

미지급 급여 내역

사망자 성명

주민등록번호

사망일

가입자 성명

주민등록번호

사망자와의 관계

업무상 재해여부

[ ] 대상 [ ] 비대상

재해보상금  수령여부

[ ] 수령 [ ] 미수령

※ 미지급 기간

제3자 가해 여부

[ ] 있음  [ ] 없음

손해배상금  수령여부

[ ] 수령 [ ] 미수령

( 개월) 년 월 ~ 년 월

동순위 수급권자

번호

성명

주민등록번호

대표자 선정

※ 장애 표시

선정일자

서명 또는 인

①

②

대리인

성명

주민등록번호

전화번호(자택)

휴대전화번호

수급권자와의 관계

주소

수급권자 확인 (인)

기관장 확인 (인)

「국민연금법 시행규칙」 제24조에 따라 위와 같이 미지급 급여의 지급을 청구합니다.

년 월 일

청구인

(서명 또는 인)

국민연금공단 이사장 귀하

 

(뒤 쪽)
청구인  제출서류	1. 주민등록증 등 청구인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 2. 미지급 급여 수급권자의 신분증 사본 1부(대리인이 청구하는 경우에만 해당합니다) 3. 가족관계증명서에 대한 상세증명서(주민등록번호를 포함합니다) 1부 4. 사망진단서 등 사망을 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
작성방법 및 유의사항
1. 색상이 어두운 란과 "※"표시란은 적지 마십시오. 2. 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주민등록표상의 주소를 반드시 적으십시오. 3. "급여액 결정ㆍ변경내역 수신방법"란에는 해당 수급권자가 희망하는 방법을 선택합니다.  ※ 급여액 결정ㆍ변경내역은「국민연금법 시행규칙」제22조제10항에 따라 공단이 지급할 급여액을 결정하거나 이를 변경하면 그 사실을 해당 수급권자에게 통지하는 내용을 말합니다. 4. 지급계좌는 반드시 입출금이 가능한 것이어야 합니다. 5. 동순위 수급권자가 대표자를 선정한 경우에는 "대표자 선정"란에 서명 또는 날인하십시오. 가. 대표자를 선정하지 않은 경우에는 수급권자별로 청구해야 합니다. 나. 동순위 수급권자가 미성년자인 경우에는 법정대리인이 서명 또는 날인하십시오. 6. "대리인"란은 수급권자의 해외체류, 군복무, 수감 등으로 대리인이 청구하는 경우에 적으십시오. ※ 기관장 확인은 공관장, 부대장, 교도소장 등 그 해당 기관장이 확인하는 경우를 말합니다.
처리절차

 

 

미지급_급여_청구서.docx

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