마약류취급자(허가.지정) 신청서

 

■ 마약류 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2018. 2. 9.>

[ ]마약류취급자( [ ]허가 [ ]지정) [ ]원료물질수출입업자등 허가

신청서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. (앞 쪽)

접수번호

접수일

발급일

처리기간

허가: 25일 지정: 2일

신청인 (대표자)

[ ] 마약류수출입업자 [ ] 마약류제조업자

[ ] 마약류원료사용자 [ ] 마약류학술연구자

[ ] 마약류도매업자 [ ] 마약류관리자

[ ] 원료물질수출입업자 [ ] 원료물질제조업자

업소의 명칭(법인인 경우 법인등록번호 : )

업소의 소재지

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

등록기준지

주소

취급물질(원료물질수출입업자등에 한함)

마약류 관리자

성명

주소

생년월일

약사면허번호

「마약류 관리에 관한 법률 시행규칙」 제8조 및 제10조에 따라 위와 같이 마약류취급자 또는 원료물질수출입업자등의 허가(지정)를 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

구청장

귀하

신청인 제출서류

뒤쪽 참조

수수료 「마약류 관리에 관한 법률 시행규칙」 별표 3에 따른 금액

 

 

 

 

 

마약류취급자(허가¸ 지정)¸ 원료물질수출입업자등 허가]신청서.hwp

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