기초연금 지급신청서

 

사회보장급여 제공(변경) 신청서

처리기간 별도안내

□ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청

신 청 인

성명

주민등록번호 (외국인등록번호)

세대주와의 관계

전화번호

주소

(계약서상 주소1) : )

휴대전화

전자우편

가 족 사 항

세대주와의관계

성 명

주민등록번호 (외국인등록번호 등)

동거여부 (미동거 사유)

학력․재학여부 (학교명/학년반)

건강상태 (장애/질병)

취업상태

전화번호 (집/직장)

직업

직장명

※ 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )

부 양 의 무 자3)

수급자와의 관계

성 명

주민등록번호 (외국인등록번호)

주 소

가구원수

소 득

재 산

월평균 지원금4)

전화번호

의

의

의

의

의

1) 주민등록상 주소와 실제거주지의 주소가 다른 경우 실제거주지의 주소 기재(주거급여 신청자중 임차가구에 한함) 2) 해당자에 한함 3) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 4) 월평균지원금 : 부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품

 

 

 

 

 

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