근로자 합병증 등 예방관리비용 청구서

 

【별지 제1호 서식】<개정 2018. 12. 12.>

산업재해보상보험
근로자 합병증 등 예방관리비용 청구서
※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [√]하고 기재하시기 바랍니다.
접수번호					접수일						처리기간 : 10일
산 재 근 로 자	성 명					주민등록번호		-
	주 소 ☎									재해발생일 년 월 일
	의료기관명					소재지
청 구 사 항	예방관리 증 상 명
	청구사유		[ ] 합병증 등 예방관리 대상 결정전 진료 [ ] 응급진료 [ ] 단기간 진찰, 검사 등의 진료 [ ] 기타( )
	청구기간		년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간 [입원 ( 일), 통원 ( 일)] 년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간 [입원 ( 일), 통원 ( 일)]
	의료기관(약국)명								청구액
	수령희망은행 및 계좌번호			(예금주: )
	위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다. 작성일자 년 월 일
	의료기관 주소 의료기관명 (인)						의사면허번호: 호 전문 과목: 전문의: 호 성명 (서명 또는 인)
※ 구비서류: 진료비․약제비 내역서 및 영수증, 기타 지급에 필요한 서류
공 통
위 기재내용을 확인하고 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) ☎ 대 리 인 (서명 또는 인) ☎
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
자문의 소견
		년 월 일 자문의사명 (서명 또는 인)

 

 

근로자_합병증_등_예방관리비용청구서1.hwp

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