근로자 재활보조기구 추가지급,수리비용청구서

 

민원서류

산업재해보상보험 근로자 재활보조기구 추가지급․수리비용청구서

처리기한:

사업장 관리번호

사업장명

청구인 (근로자)

성 명

주민등록번호

-

주 소

□□□-□□□ ☎

재 해 일

년 월 일

치 유 일

서비스카드발급번호

후유증상

청구내역

재활보조기구 추가지급 재활보조기구 수리비용 ※유의사항: 의지 및 보조기의 추가지급은 산재의료관리원 재활공학연구소의 현물공급만 가능

재활보조기구 종류(코드)

분류번호

수령희망은행 및 계좌번호

은행

청구금액

청구인이 부담한 재활보조기구 추가지급․수리비용을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인)

근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

결정사항

재활보조기구 종류

코드명

최종 추가지급일

내구연한

년

지급 결정액

원

삭감액

원

부지급․삭감 이유

위와 같이 결정합니다. 년 월 일

접 수

접수일자

. .

처 리

선 람

결 재

담 당

차 장

부 장

본부(지사)장

접수번호

조회필

처리기간

10일

입력필

※ 구비서류 : 내역서 및 영수증, 기타 지급에 필요한 서류

 

 

 

근로자_재활보조기구_추가지급,수리비용청구서.hwp

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