공무원 연금수급자용 제증명 발급 신청서

 

제증명 발급 신청서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

3일

[ ] 연금수급증 [ ] 급여지급 사실 확인서 (한글[ ]통, 영문[ ]통) [ ] 퇴직(유족)연금증서 재발급 [ ] 연금지급 사실 확인서 (한글[ ]통, 영문[ ]통)

[ ] 연금지급내역서 ( 년 월 ∼ 년 월 ) [ ] 공무원대부(상환) 사실 확인서 [ ] 연금소득 원천징수 영수증 (귀속년도 년 ) [ ] 공무원연금내역서(예상퇴직금)(한글[ ]통, 영문[ ]통)

발 급 대 상 자

성명(한글)

성명(영문) ※ 비자발급용으로 사용하는 경우에만 기재하시기 바랍니다.

주민등록번호

휴대전화

자택전화

수 령 방 법

[ ] FAX

FAX번호 ( ) -

[ ]우편 수령

주소 ※ 도로명(새길) 주소로 기재하여 주시기 바랍니다.

[ ]메일수신

e-mail

용 도

위 사람의 제 증명을 발급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 주민등록번호 : - 발급대상자와의 관계 : 의 공무원연금공단 이사장 귀하

구 비 서 류

본인 신청시

대리인 신청시

1. 본인 주민등록증 앞면 사본 1부. 2. 반명함판 1매.(연금수급증 발급시)

1. 위임장 1부. 2. 발급대상자 및 대리인 주민등록증 앞면 사본 1부. 3. 가족관계를 증명할 수 있는 서류 1부. ○ 가족관계증명서, 주민등록표 등본 (주소를 같이하고 있는 경우에 한함.) 또는 건강보험증 사본(같이 등재되어 있는 경우에 한함.) ※ 주민등록표 등본은 아래 개인정보의 처리에 대해 동의한 경우 제출하지 않아도 됩니다.

개인정보 수집․이용에 대한 동의서 및 행정정보공동이용 동의서 *필수사항

본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조(행정정보의 효율적 관리 및 이용) 및 제42조(정보주체의 사전동의)에 따라 동 급여 수급 종료시까지 적정한 공무원연금수급을 위해 본인의 주민등록정보, 가족관계기록사항, 국민건강보험정보, 국민건강보험공단이 보유한 연락처 정보, 출입국정보, 외국인등록정보, 재산관련정보, 범죄경력, 장애인 등록 정보 등을 공단이 취급․처리하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명)

주민등록번호 처리에 대한 고지

공단은 관련 업무처리와 관련하여 「공무원연금법 시행령」제96조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 주민등록번호를 수집 이용합니다.

(뒤쪽)

참고사항
※ 공무원연금고객센터(1588-4321)로 전화주시면 전화로 제증명 발급 신청이 가능하며, 공단 홈페이지(www.geps.or.kr)에서도 신청할 수 있습니다. - 인터넷 신청방법 : 공단 홈페이지 접속(www.geps.or.kr) → 인증서로그인 → 연금복지포털 → 민원서류발급 → 민원서류 발급 온라인 신청
신청서 보낼 곳(우편, 팩스) : 연금수급자 주소지 관할 공단 지부
공단지부	지 역	전화번호	주 소	우편번호
서울지부	서울	02)560-2459,2553 2554,2578 FAX 02)560-2840	서울시 강남구 언주로 508(역삼동) 서울상록회관 6층 공무원연금공단 서울지부	06152
경인지부	인천, 경기	02)560-2255,2928,2587 FAX 02)560-2600	서울시 강남구 언주로 508(역삼동) 서울상록회관 6층 공무원연금공단 경인지부	06152
부산지부	부산, 울산, 경남	051)630-6819,6846,6845 FAX 051)630-6878	부산광역시 동구 진성공원로 23(범일동) KT범일타워 6층 공무원연금공단 부산지부	48745
광주지부	광주, 전남	062)350-5061,5062 FAX 062)350-5090	광주광역시 서구 죽봉대로 52(농성동) 한국교직원공제회 광주회관 11층 공무원연금공단 광주지부	61932
대구지부	대구, 경북	053)715-5434,5435 FAX 053)715-5404	대구광역시 중구 대봉로 260(대봉동) 센트로팰리스 108동 3층 공무원연금공단 대구지부	41950
세종·대전 지부	세종, 충북	044)410-1304,1341 FAX 044)410-1320	세종특별시 한누리대로 492(어진동) 청암빌딩 7층 공무원연금공단 세종·대전지부	30103
	대전, 충남	042)600-0560,0532 FAX 042)600-0501	대전광역시 서구 둔산중로 8(탄방동) 한국교직원공제회 6층 공무원연금공단 세종·대전지부	35260
강원지부	강원	033)854-4710,4716 FAX 033)854-4717	강원도 춘천시 경춘로 2370(온의동) 한국교직원공제회 3층 공무원연금공단 강원지부	24436
전북지부	전북	063)281-7702,7703 FAX 063)281-7720	전북 전주시 완산구 홍산로 276(효자동) 전주상공회의소 3층 공무원연금공단 전북지부	54969
제주지부	제주	064)720-1606 FAX 064)720-1650	제주특별자치도 제주시 도령로 33(노형동) 현대해상 제주사옥 12층 공무원연금공단 제주지부	63098
문의 : 공무원연금고객센터(1588-4321)

210㎜×297㎜ (백상지 80g/㎡)

 

 

10. 제증명 발급 신청서.hwp

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